Quy định bảo hiểm ốm đau như thế nào?

Quy định bảo hiểm ốm đau như thế nào? là một trong những câu hỏi được nhiều người quan tâm hiện nay khi tham gia bảo hiểm xã hội.

Khái niệm chế độ bảo hiểm ốm đau 

Ôm đau, tai nạn là điều mà hầu như con người không thể tránh khỏi trong suốt cuộc đời. Những lúc như vậy, nhu cầu của con người thay đổi một cách cơ bản, kèm theo là sự tăng lên đáng kể về chi phí. Đối với người lao động, sự kiện này được coi là một loại rủi ro trong lao động mà họ gặp phải.

Biểu hiện ở chỗ người lao động bị mất thu nhập (tạm thời) từ lao động. Con người có thể thực hiện nhiều biện pháp khác nhau để khắc phục tình trạng trên. Một trong những biện pháp đó chính là bảo hiểm ốm đau. 

Bảo hiểm ốm đau là một trong các chế độ bảo hiểm xã hội ra đời sớm nhất trong lịch sử hình thành và phát triển của pháp luật bảo hiểm xã hội.

Ở nước Đức, ngay từ những năm 50 của thế kỷ XIX (1850) nhiều chính quyền bang đã quan tâm tới việc quy định và bắt buộc thực hiện chế độ trợ cấp ốm đau đối với người lao động. Đối tượng tham gia chế độ bảo hiểm ốm đau ngày càng được mở rộng vào những năm tiếp theo và chế độ này được chính thức hoá vào năm 1883 dưới thời Thủ tướng Bismark.

Ở Việt Nam, ngay sau những ngày đầu giành chính quyền, Chính phủ lâm thời nước Việt Nam dân chủ cộng hoà đã quan tâm tới chính sách trợ cấp xã hội đối với người lao động, trong đó có trợ cấp ốm đau. Tuy nhiên, lúc này thực chất chỉ tồn tại cơ chế tự bảo hiểm trong nội bộ đơn vị sử dụng lao động, người sử dụng lao động chịu trách nhiệm đài thọ tiền lương cho người lao động trong thời gian nghỉ việc vì ốm đau theo quy định của Nhà nước.

Qua từng thời kỳ, pháp luật về bảo hiểm ốm đau của nước ta được xây dựng và phát triển theo hướng ngày càng phù hợp hơn. Phạm vi và cách thức thực hiện ở mỗi nước, ở mỗi thời kỳ có thể khác nhau, song nhìn chung, chế độ bảo hiểm ốm đau được thiết kế chủ yếu để bảo đảm thu nhập cho người lao động tham gia bảo hiểm xã hội phải tạm thời nghỉ việc do bị ốm đau hoặc tai nạn rủi ro (mà không phải là bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động).

Đây cũng chính là một trong các lý do cơ bản để xếp chế độ bảo hiểm ốm đau vào loại chế độ bảo hiểm xã hội ngắn hạn. Ở Việt Nam hiện nay, chế độ bảo hiểm ốm đau còn áp dụng trong trường hợp người lao động nghỉ việc chăm sóc con ốm. 

Như vậy, bảo hiểm ốm đau là chế độ bảo hiểm xã hội nhằm bảo đảm thu nhập cho người lao động (tham gia bảo hiểm xã hội) tạm thời bị gián đoạn do phải nghỉ việc vì ốm đau, tai nạn, chăm sóc con ốm theo quy định của pháp luật. 

Ý nghĩa của chế độ bảo hiểm ốm đau

Bảo hiểm ốm đau là một trong năm chế độ bảo hiểm xã hội bắt buộc, có tác dụng to lớn không những đối với người lao động và gia đình họ mà còn đối với người sử dụng lao động, Nhà nước và toàn xã hội. 

Đối với bản thân và gia đình người lao động, bảo hiểm ốm đau trước hết nhằm hỗ trợ một phần kinh phí chữa trị bệnh tật, duy trì cuộc sống hàng ngày cho bản thân và gia đình người lao động, giúp người lao động nhanh chóng quay trở lại làm việc, ổn định thu nhập, ổn định đời sống.

Từ đó, bảo hiểm ốm đau tạo tâm lý yên tâm cho người lao động trong quá trình làm việc, giúp họ phát huy tinh thần sáng tạo, tăng năng suất lao động, chất lượng sản phẩm… góp phần vào sự phát triển chung. 

Đối với người sử dụng lao động, bảo hiểm ốm đau gắn kết trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với người lao động khi sử dụng lao động. Từ chỗ bảo đảm thu nhập, đời sống và ổn định tâm lý cho người lao động, bảo hiểm ôm đau cùng với các biện pháp khác sẽ giúp người sử dụng lao động ổn định sản xuất, tăng năng suất lao động, tăng trưởng kinh tế, hạn chế tốn kém và phiền hà khi rủi ro xảy ra đối với người lao động… 

Đối với Nhà nước, xã hội, cũng như bảo hiểm xã hội nói chung, bảo hiểm ốm đau có ý nghĩa về mọi mặt chính trị, kinh tế và xã hội.

Nội dung của chế độ bảo hiểm ốm đau

Chế độ bảo hiểm đối với người lao động bị ốm đau, tai nạn rủi ro 

Bảo hiểm đối với người lao động bị ốm đau, tai nạn rủi ro là nội dung chính trong chế độ bảo hiểm ốm đau. Nội dung của chế độ này bao gồm các vấn đề cơ bản như: đối tượng, điều kiện, thời gian và mức bảo hiểm. 

– Đối tượng và điều kiện bảo hiểm 

Người lao động tham gia bảo hiểm xã hội là đối tượng áp dụng chế độ bảo hiểm này. Tuy nhiên, không phải trong mọi trường hợp bị ốm đau hay tai nạn rủi ro người lao động đều được hưởng bảo hiểm mà họ phải đáp ứng đầy đủ các điều kiện luật định.

Điều kiện bảo hiểm ốm đau là tổng hợp các điều kiện về nội dung và điều kiện về thủ tục làm cơ sở chi trả bảo hiểm ốm đau. 

 – Điều kiện về nội dung là những điều kiện thể hiện nhu cầu thực sự về bảo hiểm xã hội của người lao động. Các điều kiện loại này trong chế độ bảo hiểm ốm đau thông thường bao gồm: bị ốm đau, phải nghỉ việc để điều trị nội trú hoặc ngoại trú) và đã tham gia bảo hiểm xã hội một thời gian nhất định tính đến thời điểm xét hưởng bảo hiểm. 

Bị ốm đau (không phải là bệnh nghề nghiệp) được coi là điều kiện tiên đề của chế độ bảo hiểm ốm đau. Nhiều quốc gia, trong đó có Việt Nam có sự nới rộng điều kiện này theo hướng bảo vệ quyền lợi cho người lao động. Các trường hợp người lao động bị tai nạn (không phải là tai nạn lao động) cũng được xem như là ốm đau và cũng thuộc đối tượng được hưởng bảo hiểm ốm đau.

Đây là tinh thần từ trước tới nay pháp luật về bảo hiểm xã hội nước ta vẫn nhất quán thực hiện. Tuy nhiên, cũng cần lưu ý thông thường những trường hợp ốm đau mang tính khách quan (không do lỗi của người lao động) mới trở thành điều kiện hưởng bảo hiểm ở chế độ này.

Đây cũng là lý do để Nhà nước ta loại những người lao đông phải nghỉ việc điều trị do nguyên nhân say rượu, tự huỷ hoại sức khoẻ hoặc dùng các chất ma tuý, các chất gây nghiện khác ra khỏi đối tượng hưởng bảo hiểm ốm đau. 

Phải nghỉ việc để điều trị chính là hệ quả thường xảy ra trong các trường hợp người lao động bị ốm đau. Đây cũng chính là điều kiện quan trọng để xác định nhu cầu bảo hiểm thực sự của người lao động đồng thời đảm bảo nguồn chi đúng mục đích và phát huy tác dụng tích cực của quỹ bảo hiểm xã hội.

Bởi vì, do phải nghỉ việc để điều trị, không những chi phí thường ngày của người lao động bị tăng lên do phải chi cho các dịch vụ y tế mà thu nhập của người lao động cũng bị gián đoạn… từ đó cần phải có nguồn đảm bảo cho những chi phí tăng lên hoặc thu nhập bị mất đó.

Công ước Số 102 của Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) – Công ước về quy phạm tội thiểu về an toàn xã hội năm 1952 – cũng thể hiện tinh thần này. Pháp luật về bảo hiểm xã hội ở nước ta, từ Nghị định số 218/CP ngày 27/12/1961 của Hội đồng Chính phủ (ban hành Điều lệ tạm thời về các chế độ bảo hiểm xã đối với công nhân, viên chức nhà nước) cho đến nay đều đặt ra điều kiện này đối với người lao động hưởng bảo hiểm ốm đau. 

Thời gian tối thiểu tham gia bảo hiểm xã hội cũng là một điều kiện cần thiết để xác định đối tượng hưởng bảo hiểm ốm đau. Theo Điều 17 Công ước số 102 của Tổ chức Lao động quốc tế thì điều kiện này để tránh lạm dụng” từ phía người lao động, gây ảnh hưởng xấu tới tình hình tài chính của quỹ bảo hiểm xã hội.

Tuy nhiên, cho đến nay, pháp luật của nước ta chỉ quy định điều kiện người lao động phải tham gia bảo hiểm mà chưa quy định mức thời gian tối thiểu đã tham gia bảo hiểm là điều kiện bắt buộc khi giải quyết chế độ ốm đau cho người lao động. Nếu đặt vào thời kỳ kinh tế kế hoạch tập trung thì việc không đặt ra điều kiện này là có thể chấp nhận bởi nó phù hợp với cơ chế bao cấp chung của Nhà nước.

Song trong điều kiện hiện nay, khi quỹ bảo hiểm xã hội hạch toán độc lập với ngân sách nhà nước, việc cân đối thu chi trở thành điều kiện đặc biệt quan trọng cho sự tồn tại và tăng trưởng của quỹ thì việc quy định điều kiện bắt buộc về thời gian tham gia bảo hiểm xã hội của người lao động trước khi hưởng bảo hiểm lại là thực sự cần thiết.) 

– Điều kiện về thủ tục liên quan trực tiếp tới hồ sơ hưởng bảo hiểm ốm đau của người lao động. Tuỳ từng trường hợp cụ thể mà các giấy tờ trong bộ hồ sơ phải có là văn bản đề nghị của người sử dụng lao động, bệnh án, xác nhận y tế, giấy chứng nhận bệnh điều trị dài ngày, quyết định cho hưởng bảo hiểm xã hội của cơ quan bảo hiểm xã hội có thẩm quyền…

Trong đó xác nhận của tổ chức y tế về sự kiện người lao động nghỉ việc để điều trị do ốm đau, tai nạn rủi ro là điều kiện có tính quyết định về thủ tục, 

Nếu các điều kiện về nội dung được coi là điều kiện cần, thì điều kiện về thủ tục được coi là điều kiện đủ. Xác nhận của tổ chức y tế có thẩm quyền là cần thiết, bởi đó chính là chứng cứ pháp lý chứng minh sự kiện bảo hiểm đã phát sinh và căn cứ pháp lý để cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán bảo hiểm với các đối tượng thụ hưởng. Xác nhận y tế chỉ được coi là hợp lệ khi tổ chức y tế cấp giấy xác nhận được thành lập và hoạt động hợp pháp theo quy định của Bộ y tế. 

Như vậy, theo pháp luật hiện hành, người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bị ốm đau hoặc tai nạn rủi ro phải nghỉ việc để điều trị, có xác nhận của tổ chức y tế có thẩm quyền thì được hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau. Những người lao động phải nghỉ việc do say rượu, tự huỷ hoại sức khoẻ hoặc dùng các chất ma tuý hoặc các chất gây nghiện khác thì không được hưởng trợ cấp.

– Thời gian hưởng bảo hiểm ốm đau

Thời gian hưởng bảo hiểm ốm đau thường được tính theo ngày làm việc của người lao động. Việc quy định thời gian hưởng bảo hiểm ốm đau phụ thuộc vào điều kiện lao động, thời gian tham gia bảo hiểm xã hội, tình trạng bệnh tật của người lao động, mục đích bảo hiểm của Nhà nước (trợ giúp hay đền bù cho người lao động bị ốm đau) và khả năng cân đối quỹ bảo hiểm xã hội. 

Điều 18 Công ước số 102 của ILO quy định những nguyên tắc chung của việc khống chế thời gian hưởng bảo hiểm ốm đau của người tham gia bảo hiểm làm cơ sở cho các quốc gia tham gia Công ước cụ thể hoá trong pháp luật quốc gia phù hợp với điều kiện kinh tế – xã hội của quốc gia mình trong từng giai đoạn.

Ở nước ta, việc quy định thời gian hưởng bảo hiểm ốm đau của người lao động có sự khác nhau từng thời kỳ và từng nhóm người lao động. Trong cơ chế kinh tế kế hoạch hoá tập trung, công nhân viên chức nhà nước được bao cấp về mọi mặt từ ngân sách nhà nước, trong đó có bảo hiểm xã hội. Việc bảo hiểm cho người lao động thực chất là sự trợ cấp hay trợ giúp từ ngân sách nhà nước cho người lao động bị mất thu nhập tạm thời hay vĩnh viễn.

Chính vì vậy, trong Nghị định số 218/CP ngày 27/12/1961 của Hội đồng Chính phủ không khống chế thời gian hưởng trợ cấp ốm đau của người lao động. 

Bước sang nền kinh tế thị trường, nguyên tắc “tương trợ cộng đồng” chỉ được xác định ở một mức độ hợp lý, kết hợp cùng nguyên tắc “hưởng thụ theo đóng góp” trong bảo hiểm xã hội. Từ đó cho thấy việc khống chế thời gian hưởng bảo hiểm ốm đau của người lao động là cần thiết.

Bên cạnh việc cân đối thu chi theo thời gian tham gia bảo hiểm của người lao động), Nhà nước cũng đã tính toán đến các yếu tố điều kiện lao động, tình trạng bệnh tật của người lao động một cách hợp lý thể hiện chế độ bảo hiểm ôm đau vừa mang nội dung kinh tế, vừa mang nội dung xã hội sâu sắc.

Nghị định số 43/CP ngày 22/6/1993 của Chính phủ quy định tạm thời chế độ bảo hiểm xã hội, Nghị định số 12/CP ngày 26/01/1995 của Chính phủ ban hành Điều lệ bảo hiểm xã hội và Luật bảo hiểm xã hội năm 2006 đều quy định khoảng thời gian hưởng bảo hiểm ốm đau của người lao động tuỳ từng trường hợp cụ thể. 

Theo pháp luật hiện hành, người lao động làm việc trong điều kiện lao động bình thường được nghỉ việc hưởng bảo hiểm ốm đau tối đa 30 ngày làm việc/năm nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; tối đa 40 ngày làm việc/năm nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm và tối đa 60 ngày làm việc/năm nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên.

Người lao động làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm theo danh mục do Nhà nước quy định hoặc làm việc ở vùng có phụ cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên được nghỉ hưởng bảo hiểm ốm đau với khoảng thời gian tương ứng với mỗi mức ở trên cộng thêm 10 ngày làm việc. Riêng người lao động mắc bệnh cần điều trị dài ngày theo danh mục do Bộ y tế và Bộ lao động, thương binh và xã hội quy định thì thời gian nghỉ việc hưởng bảo hiểm không bị giới hạn. 

Người lao động thuộc lực lượng vũ trang nhân dân khi bị ốm đau, tai nạn rủi ro có xác nhận của tổ chức y tế có thẩm quyền được hưởng bảo hiểm ốm đau mà không bị khống chế thời gian hưởng trong mọi trường hợp. Đây được xem như sự ưu tiên đặc biệt của Nhà nước, của xã hội đối với lực lượng lao động đặc biệt này. 

– Mức bảo hiểm 

Người lao động bị ốm đau được khám bệnh và điều trị tại các cơ sở y tế theo chế độ bảo hiểm y tế. Ngoài ra còn được hưởng bảo hiểm ốm đau theo quy định của pháp luật. 

Trợ cấp ốm đau là khoản thay thế tiền lương của người lao động bị mất trong thời gian nghỉ việc điều trị, vì vậy mức bảo hiểm cần phải được tính toán hợp lý nhằm đảm bảo đời sống tối thiểu cho người lao động trong thời gian này.

Tuy nhiên, cũng cần phải đảm bảo cân đối giữa mức đóng góp và hưởng thụ của người lao động, đảm bảo sự công bằng về quyền lợi giữa người lao động đang làm việc và người lao động nghỉ việc hưởng bảo hiểm, giữa người hưởng trong thời gian dài và người hưởng trong một thời gian ngắn hơn…

Trong những trường hợp nhất định cần áp dụng mức bảo hiểm ưu tiên ở một mức độ hợp lý. Từ những cơ sở này, mức bảo hiểm ốm đau thông thường thấp hơn mức tiền lương của người lao động khi làm việc. Trường hợp đặc biệt có thể bằng 100% tiền lương. 

Trong cơ chế kinh tế kế hoạch hoá tập trung, thời gian công tác là thước đo mức đóng góp của người lao động đối với Nhà nước và xã hội. Đây cũng chính là lý do để Nhà nước chia trợ cấp ốm đau thành nhiều loại khác nhau tuỳ thuộc vào thời gian công tác liên tục của người lao động.

Ở mỗi loại, mức trợ cấp cụ thể lại phụ thuộc vào thời gian hưởng trợ cấp của người lao động. Theo đó, mức trợ cấp thấp nhất bằng 60% lượng và phụ cấp (nếu có) và mức trợ cấp cao nhất bằng 100% lương và phụ cấp (nếu có). Các đối tượng như Anh hùng lao động, Anh hùng lực lượng vũ trang đã chuyển ngành, thương binh, người lao động làm việc ở miền núi… là những đối tượng được áp dụng các mức trợ cấp ưu tiên.

Thước đo mức đóng góp bảo hiểm của người lao động trong cơ chế kinh tế thị trường chính là thời gian tham gia bảo hiểm và mức tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm của họ.

Vì thế, những yếu tố này sẽ ảnh hưởng trực tiếp tới mức hưởng bảo hiểm của người lao động. Thời gian tham gia bảo hiểm quyết định trực tiếp tới thời gian hưởng bảo hiểm của người lao động, còn mức tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm chính là căn cứ tính mức trợ cấp ốm đau cụ thể cho người lao động.

Trong những trường hợp nhất định, thời gian tham gia bảo hiểm xã hội cũng ảnh hưởng trực tiếp tới mức trợ cấp của người lao động. Theo pháp luật hiện hành, mức trợ cấp ốm đau của người lao động được tính bằng 75% mức tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm của tháng liền kề trước khi nghỉ.

Người lao động mắc các bệnh cần điều trị dài ngày theo danh mục do Nhà nước quy định thì được hưởng bảo hiểm bằng 75% mức tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm của tháng liền kề trước khi nghỉ trong thời hạn 180 ngày đầu.

Từ ngày thứ 181 trở đi, mức bảo hiểm bằng 65% mức tiền lương nói trên nếu đã đóng bảo hiểm đủ 30 năm trở lên, bằng 55% mức tiền lương nói trên nếu đã đóng bảo hiểm từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm và bằng 45% mức tiền lương nói trên nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm. Mức bảo hiểm ốm đau trong trường hợp này không được thấp hơn mức lương tối thiểu chung do Nhà nước quy định. 

Người lao động thuộc lực lượng vũ trang nhân dân được áp dụng mức bảo hiểm ốm đau ưu tiên (bằng 100%). 

Cùng với chế độ bảo hiểm khi bị ốm đau, tai nạn rủi ro, người lao động còn được hưởng chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ. Theo quy định hiện hành, nếu người lao động đã hưởng bảo hiểm ốm đau đủ 30 ngày trở lên trong năm, trong khoảng thời gian 30 ngày kể từ ngày người lao động trở lại làm việc mà sức khoẻ còn yểu thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ.

Thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ trong một năm tính cả ngày nghỉ lễ, tết, nghỉ hàng tuần, ngày đi và về (nếu nghỉ tại cơ sở tập trung). Mức nghỉ dưỡng sức cụ thể do người sử dụng lao động và ban chấp hành công đoàn cấp cơ sở quyết định nhưng không vượt quá mức tối đa do Nhà nước quy định (10 ngày đối với người lao động sức khoẻ còn yếu sau thời gian ốm đau do mắc bệnh cần điều trị dài ngày, 7 ngày đối với người lao động sức khoẻ còn yếu sau thời gian ốm đau do phải phẫu thuật; 5 ngày đối với các trường hợp khác). 

Ở nước ta trước đây, chế độ dưỡng sức lao động được áp dụng theo Quy định số 364/QĐ ngày 2/4/1962 của Tổng Công đoàn Việt Nam (nay là Tổng Liên đoàn lao động Việt Nam).

Trên thực tế, trong rất nhiều trường hợp việc chi tiêu không đúng trọng điểm, tăng gánh nặng cho ngân sách nhà nước nên khi ban hành Điều lệ bảo hiểm xã hội, Nhà nước đã xoá bỏ hoàn toàn mục chi này. Song việc xoá bỏ hoàn toàn chế độ này đã khiến nhiều người giảm sút sức khoẻ thực sự không được nghỉ.

Vì vậy, trên cơ sở đề nghị của Tổng Liên đoàn lao động Việt Nam, ngày 21 tháng 3 năm 2001 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 37/2001/QĐ-TTg và chế độ dưỡng sức lao động được thực hiện trở lại kể từ ngày 01/6/2001. Hiện nay, chế độ này được quy định lồng ghép với các chế độ: bảo hiểm ốm đau, thai sản, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp. 

Mức hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ một ngày bằng 25% mức lương tối thiểu chung nếu nghỉ dưỡng sức tại gia đình, bằng 40% mức lương tối thiểu chung nếu nghỉ dưỡng sức tại cơ sở tập trung. 

Chế độ bảo hiểm đối với người lao động chăm sóc người ốm đau 

– Đối tượng và điều kiện bảo hiểm 

Với mục đích bảo đảm thu nhập cho người lao động, nhiều nước đã coi trường hợp người lao động phải nghỉ việc chăm sóc con nhỏ ốm đau cũng là một “rủi ro” cần được bảo hiểm tương tự trường hợp người lao động ốm đau.

Tuy nhiên, ở đây ít nhiều vẫn có sự phân biệt với chế độ bảo hiểm đối với người lao động ốm đau ở thời gian hoặc mức bảo hiểm, bởi dù sao chế độ này vẫn mang đậm nét của sự tương trợ cộng đồng hơn là xuất phát từ nguyên tắc hưởng thụ theo đóng góp”. 

Ở nước ta, chế độ bảo hiểm đối với người lao động chăm sóc con ốm ra đời cùng với sự ra đời của bảo hiểm xã hội. Lúc đầu do quan niệm người phụ nữ phải chịu trách nhiệm chính trong việc chăm sóc con và xem chế độ này như là một sự ưu tiên đặc biệt đối với lao động nữ.

Vì vậy, về nguyên tắc chung, đối tượng hưởng bảo hiểm chỉ bao gồm những người mẹ nghỉ việc để chăm sóc con ốm. Chỉ trong những trường hợp đặc biệt (chẳng hạn mẹ chết hoặc con ở với bố do mẹ đi công tác…) thì việc trợ cấp mới có thể được thực hiện cho người bố. Về sau, các quan niệm này đã thay đổi, chế độ bảo hiểm chăm sóc con ốm được áp dụng chung cho cả lao động nam và nữ, trong đó lao động nữ được ưu tiên hơn trong những trường hợp nhất định.

Ngoài điều kiện người lao động tham gia bảo hiểm phải nghỉ việc chăm sóc con ốm, việc quy định điều kiện bảo hiểm ở chế độ này còn phụ thuộc vào những yếu tố khác, chẳng hạn: độ tuổi của con ốm mà người lao động cần phải nghỉ việc chăm sóc sự tính toán về thời gian nghỉ việc hợp lý tránh sự lạm dụng của người lao động ảnh hưởng tới quỹ bảo hiểm và kế hoạch công tác, sản xuất của người sử dụng lao động, mức độ kết hợp với chính sách kế hoạch hoá dân số…

Trên cơ sở này, điều kiện cụ thể đặt ra ở từng giai đoạn có thể khác nhau tuỳ thuộc vào mức độ chi phối của các yếu tố kể trên đến chính sách bảo hiểm xã hội. 

Theo quy định của pháp luật hiện hành, người lao động tham gia bảo hiểm xã hội khi phải nghỉ việc để chăm sóc con ốm đau được bảo hiểm khi đủ các điều kiện sau đây: 

+ Có con (con đẻ, con nuôi hợp pháp, con ngoài giá thú được pháp luật công nhận) dưới 7 tuổi bị ốm đau; 

+ Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con và có xác nhận của tổ chức y tế có thẩm quyền. 

Trường hợp cả cha và mẹ đều tham gia bảo hiểm xã hội thì chỉ một người được hưởng bảo hiểm. 

– Thời gian hưởng bảo hiểm 

Thời gian hưởng bảo hiểm khi người lao động chăm sóc con ốm cũng được tính theo ngày làm việc. Tuy nhiên, không giống như thời gian hưởng bảo hiểm ốm đau của người lao động, những yếu tố chi phối trực tiếp tới thời gian hưởng bảo hiểm khi người lao động ốm đau như: thời gian tham gia bảo hiểm, điều kiện lao động, tình trạng bệnh tật… hầu như không có ý nghĩa trong việc quy định thời gian hưởng bảo hiểm của người lao động ở chế độ này.

Độ tuổi của con ốm và khả năng cân đối thu chi của quỹ bảo hiểm xã hội sẽ là những yếu tố có tính quyết định trong việc ấn định thời gian hưởng bảo hiểm của người lao động trong chế độ chăm sóc con ốm.

Theo quy định hiện nay, người lao động được nghỉ việc hưởng bảo hiểm tối đa 20 ngày làm việc/năm nếu con dưới 3 tuổi và tối đa 15 ngày làm việc/năm nếu con từ đủ 3 tuổi đến dưới 7 tuổi. 

Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia bảo hiểm xã hội, nếu một người đã hết thời gian nghỉ hưởng chế độ mà con vẫn ốm đau thì người kia được hưởng chế độ trong khoảng thời gian nói trên.

Trường hợp trong cùng một thời gian người lao động có từ 2 con trở lên dưới 7 tuổi bị ốm đau thì thời gian hưởng trợ cấp ốm đau được tính bằng thời gian thực tế người lao động nghỉ việc chăm sóc con ốm đau, thời gian tối đa người lao động nghỉ việc trong một năm cho mỗi con trong trường hợp này không vượt quá thời gian theo quy định.

– Mức bảo hiểm 

Mức bảo hiểm khi người lao động nghỉ việc chăm sóc Con ốm cũng được tính toán trên những cơ sở như chế độ đối với người lao động ốm đau. Vì vậy, trong các giai đoạn khác nhau ở nước ta nhìn chung đều áp dụng mức bảo hiểm chăm sóc con ốm tương tự mức bảo hiểm khi người lao động ốm đau. Hiện tại mức bảo hiểm ở chế độ này bằng 75% mức tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm của người lao động trước khi nghỉ.