Giải đáp thắc mắc về bảo hiểm y tế ?

Câu hỏi:

Chào Luật sư, tôi có một thắc mắc muốn Luật sư giải đáp:

Tôi tên là Nguyễn Kim Loan, tôi có đăng ký bảo hiểm y tế tự nguyện ở bệnh viện Giao thông vận tải, Hà Nội. Vậy khi khám chữa bệnh thì nếu đi khám tại bệnh viện khác có được giảm chi phí không? Và tôi có thể khám ở những bệnh viện nào trong thành phố được? Và mức tiền phải thanh toán khi đi trái tuyến ra sao? Còn nếu tôi khám ở các bệnh viện hạng 3 hoặc các phòng khám đa khoa khác quận nhưng trong địa bàn thành phố, thì khi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế, tôi có được chữa trị miễn phí hay được giảm chi phí không?

Rất mong được câu trả lời từ Luật sư, tôi xin chân thành cảm ơn!

Giải đáp thắc mắc về bảo hiểm y tế ?

Trả lời:

Xin chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi thắc mắc của mình tới công ty Luật Hoàng Phi của chúng tôi. Với trường hợp của bạn chúng tôi xin phép được tư vấn và hướng dẫn như sau:

Căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh không đúng tuyến như sau:

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

Thứ nhất, tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

Thứ hai,  tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

Thứ ba, tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Khoản 3 Điều 8 Thông tư 37/2014/TT-BYT hướng dẫn đăng ký khám chữa bệnh và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định:

“Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.”

Có nghĩa là khi người tham gia BHYT có đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở một trạm y tế xã hoặc một phòng khám đa khoa hoặc một bệnh viện cấp huyện thì họ được quyền đi khám chữa bệnh ở các cơ sở khám chữa bệnh trong cùng huyện đó hoặc trong phạm vi một tỉnh vẫn được tính là đúng tuyến và không cần giấy chuyển viện, có nghĩa là họ không bị giới hạn bởi một cơ sở khám chữa bệnh ban đầu, như vậy họ vẫn được thanh toán theo quy định.

Trước kia, tại bệnh viện tuyến huyện, trong trường hợp người dân đi khám không đúng tuyến theo quy định thì quỹ BHYT sẽ thanh toán 70% chi phí khám chữa bệnh. Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 bắt đầu từ ngày 1/1/2016 quỹ bảo hiểm sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với những đối tượng khám chữa bệnh trong cùng địa bàn tỉnh.

Hiện nay, việc thông tuyến thực hiện tại các Bệnh viện tuyến quận/ huyện do đó bạn có thể khám chữa bệnh tại bất kỳ bệnh viện quận/huyện, bệnh viện đa khoa khu vực, trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh thì được giải quyết chế độ BHYT như đúng tuyến. Trường hợp bạn khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương mà không có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu hoặc các bệnh viện quận/ huyện thì bạn sẽ không được hưởng quyền lợi khám chữa bệnh  BHYT.

Trong trường hợp điều trị nội trú trái tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương mà không có giấy chuyển viện của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu hoặc các bệnh viện quận/ huyện và không trong tình trạng cấp cứu nhưng có trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh thì sẽ được hưởng 60% chi phí KCB x mức quyền lợi được hưởng tại các bệnh viện tuyến tỉnh, 40% chi phí khám chữa bệnh x mức quyền lợi được hưởng tại các bệnh viện tuyến Trung ương.

Trong trường hợp cần tư vấn thêm, khách hàng có thể liên hệ với Luật sư của Luật Hoàng Phi qua TỔNG ĐÀI TƯ VẤN LUẬT MIỄN PHÍ 1900 6557 để được tư vấn.