Bảo hiểm y tế có chi trả tiền giường không?

Bảo hiểm y tế luôn được nhiều người quan tâm vì liên quan đến quyền và nghĩa vụ của mỗi cá nhân. Nhiều bạn đọc có câu hỏi bảo hiểm y tế có chi trả tiền giường không? Để trả lời câu hỏi này, cùng tìm hiểu qua nội dung bài viết dưới đây nhé.

Bảo hiểm y tế có chi trả tiền giường không?

Căn cứ điều 21 luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế (bảo hiểm y tế):

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

A) khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

B) vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 điều 12 của luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng bộ y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế“.

Cụ thể phạm vi này được hướng dẫn cụ thể hơn tại điều 8 quyết định 1399/qđ-bhxh. Theo đó, bác sẽ được chi trả những chi phí sau:

“1. Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

2. Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

A) điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.

B) nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày.

3. Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của bộ y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

4. Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do bộ trưởng bộ y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.

5. Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại thông tư số 33/2014/tt-byt ngày 27/10/2014 của bộ y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn”.

Như vậy, sẽ chỉ được bảo hiểm chi trả những phần chi phí nằm trong phạm vi nhất định như quy định tại điều 8 quyết định 1399/qđ-bhxh. Còn khi lựa chọn phòng dịch vụ ngoài danh mục bảo hiểm y tế chi trả sẽ không được thanh toán tiền bảo hiểm y tế.

Người nào được hưởng 100% bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh đúng tuyến?

Căn cứ điều 11 thông tư 40/2015/tt-byt và khoản 7 điều 15 nghị định 146/2018/nđ-cp, các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm:

– Khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu;

– Khám, chữa bệnh tại nơi được thông tuyến;

– Khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu;

– Trường hợp cấp cứu;

– Khám, chữa bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.

Trong các trường hợp trên, tùy thuộc vào từng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế mà người bệnh được thanh toán chi phí khám chữa bệnh với các mức 100%, 95% hoặc 80% theo quy định tại điều 14 nghị định 146/2018. Theo đó, những đối tượng được qũy bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến gồm 05 nhóm sau:

Nhóm 1: gồm các đối tượng:

– người có công với cách mạng theo quy định tại pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

– cựu chiến binh;

– người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

– người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

– thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

– người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.

Nhóm 2: các đối tượng sau được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật:

– Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945;

– Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 – khởi nghĩa tháng tám năm 1945;

– Bà mẹ việt nam anh hùng;

– Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại b, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

– Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại b, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

– Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;

– Trẻ em dưới 6 tuổi.

Nhóm 3: người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh tại tuyến xã.

Nhóm 4: các trường hợp đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế mà chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (hiện nay lương cơ sở là 1,49 triệu đồng/tháng).

Nhóm 5: người bệnh tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ khi tự đi khám chữa bệnh vượt tuyến.

Đối tượng được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trái tuyến

Khám chữa bệnh trái tuyến là trường hợp người bệnh tự đi khám chữa bệnh không thuộc một trong các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến đã được đề cập ở phần trước. Do đó, mức hưởng đối với người tham gia bảo hiểm y tế trong trường hợp này sẽ có sự thay đổi.

Cụ thể, căn cứ điều 22 luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014, người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến với các tỷ lệ sau:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (từ năm 2021);

+ Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám chữa bệnh.

Theo đó, có thể thấy, trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện, các đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh, trong khi các đối tượng khác được thanh toán theo mức hưởng khi khám chữa bệnh đúng tuyến là 95% hoặc 80%.

Đồng thời, mọi người dân tham gia bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương thì chỉ được qũy bảo hiểm y tế thanh toán khi điều trị nội trú theo các mức trên.

Trên đây là nội dung về chủ đề bảo hiểm y tế có chi trả tiền giường không? Nếu bạn đọc còn thắc mắc, vui lòng liên hệ với chúng tôi để được giải đáp.