Mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định mới nhất năm 2025

Khi đi khám, chữa bệnh, người có thẻ bảo hiểm y tế có thể sẽ được hưởng theo các mức hưởng khác nhau tùy theo việc khám, chữa bệnh của người đó là đúng tuyến hay trái tuyến.

Hiện nay, nhiều người tham gia bảo hiểm y tế giống như một thói quen hoặc do sự bắt buộc mà không biết được mức hưởng bảo hiểm y tế của mình khi khám bệnh, chữa bệnh. Họ vẫn cho rằng, khi có bảo hiểm y tế, đi khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào cũng có mức hưởng như nhau.

Để giúp người tham gia có cách hiểu đúng về mức hưởng bảo hiểm y tế, TBT Việt Nam sẽ cập nhật mức hưởng bảo hiểm y tế mới nhất theo quy định của pháp luật qua bài viết dưới đây.

Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến là bao nhiêu?

Theo quy định của luật bảo hiểm y tế thì khi đi khám, chữa bệnh trong các trường hợp dưới đây, người có thẻ bảo hiểm y tế sẽ được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến:

– Đi khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu trong thẻ bảo hiểm y tế,

– Đi khám, chữa bệnh tại nơi có quy định là thông tuyến.

– Đi khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của nơi khám, chữa bệnh ban đầu.

– Đi khám, chữa bệnh nhưng được xác định là trường hợp cấp cứu.

– Đi khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu trong thời gian công tác, làm việc lưu động, học tập.

Khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, người có thẻ bảo hiểm y tế sẽ được hưởng  bảo hiểm theo đúng đối tượng của mình, cụ thể:

– 100% đối với các đối tượng: người làm việc, học tập trong môi trường công an, quân đội thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế, xã hội khó khăn; …

Lưu ý: Các đối tượng này có thể được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh có giới hạn hoặc không có giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư theo quy định pháp luật.

– 95% đối với các đối tượng: người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ cận nghèo; thân nhân của người có công với cách mạng trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

– 80% đối với các đối tượng còn lại.

Lưu ý: khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, người có thẻ bảo hiểm y tế sẽ được hưởng quyền lợi theo các mức trên đối với thuốc, vật tư y tế, kỹ thuật nằm trong danh mục bảo hiểm y tế trả.

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến là bao nhiêu?

Nếu người có thẻ bảo hiểm y tế tự khi khám, chữa bệnh trái tuyến thì vẫn được hưởng bảo hiểm y tế, tuy nhiên mức hưởng sẽ thấp hơn. Cụ thể:

– Nếu người có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương thì mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú.

– Nếu người có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh thì mức hưởng là 60% chi phí điều trị nội trú. Kể từ ngày 01/01/2021, mức hưởng là 100% chi phí điều trị nội trú áp dụng trên phạm vi cả nước.

– Nếu người có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện thì mức hưởng là 100% chi phí khám, chữa bệnh.

Ví dụ: Ông A đang hưởng lương hưu có nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện B, bệnh viện tuyến huyện.

Khi ông A khám bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh, ông A sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế nhưng nếu ông A phải điều trị nội trú thì ông A sẽ được chi trả 57% (60% của 95%) chi phí điều trị nội trú.

Khi ông A khám bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương, ông A cũng không được hưởng bảo hiểm y tế nhưng ông sẽ được hưởng 38% (40% của 95%) chi phí điều trị nội trú.

Riêng đối với trường hợp, người đi khám chữa bệnh trái tuyến là người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế, xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế, xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo thì mức hưởng bảo hiểm y tế được áp dụng theo trường hợp khám đúng tuyến.

Cũng giống khám, chữa bệnh đúng tuyến, mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến chỉ áp dụng đối với thuốc, vật tư y tế, kỹ thuật thuộc danh mục bảo hiểm y tế chi trả.

Thanh toán bảo hiểm y tế như thế nào?

Khi đi khám, chữa bệnh, người có thẻ bảo hiểm y tế sẽ được trừ trực tiếp khi thanh toán tiền khám, chữa bệnh với cơ sở khám, chữa bệnh. Sau đó tổ chức bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho cơ sở khám, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Người có thẻ bảo hiểm y tế phải thực hiện thủ tục thanh toán tại tổ chức bảo hiểm y tế trong các trường hợp sau:

– Đi khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

– Đi khám, chữa bệnh không đúng quy định: không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế, giấy tờ nhân thân, hồ sơ khám, chữa bệnh trong trường hợp chuyển tuyến,…

– Khám, chữa bệnh trong trường hợp đặc biệt do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

Người có thẻ bảo hiểm y tế khi thanh toán tại tổ chức bảo hiểm y tế có thể sẽ không được thanh toán đúng mức được hưởng theo quy định. Do đó, người có thẻ bảo hiểm y tế cần đi khám, chữa bệnh đúng tuyến và đúng quy trình để đảm bảo tối đa quyền lợi của mình.

Kết luận:

Người có thẻ bảo hiểm y tế sẽ được 100% chi phí khám, chữa bệnh theo đối tượng khi khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Nếu khám, chữa bệnh trái tuyến, người có thẻ bảo hiểm y tế sẽ được hưởng quyền lợi thấp hơn theo đối tượng với tỷ lệ: 40% chi phí điều trị tuyến trung ương, 60% chi phí điều trị tuyến tỉnh, 100% chi phí khám, chữa bệnh tuyến huyện. Người có thẻ bảo hiểm y tế sẽ được thanh toán bảo hiểm y tế tại cơ sở khám, chữa bệnh hoặc thanh toán trực tiếp tại tổ chức bảo hiểm y tế.

Hy vọng với bài chia sẻ trên đây, Quý độc giả đã hiểu rõ được mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến, bảo hiểm y tế trái tuyến. Nếu còn vấn đề gì thắc mắc, Quý độc giả có thể liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm y tế 1900.6560 để được luật sư, chuyên viên của chúng tôi giải đáp.

->>>> Tham khảo thêm: Tư vấn bảo hiểm xã hội

->>>> Tham khảo thêm: Tư vấn bảo hiểm y tế

->>>> Tham khảo thêm: Tư vấn bảo hiểm thất nghiệp