Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế là gì?

Khi tham gia bảo hiểm y tế một trong những nội dung được nhiều người quan tâm đó là điều kiện hưởng bảo hiểm y tế là gì?

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 

Theo quy định của pháp luật, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hiện nay bao gồm: 

– Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động, người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công, cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động). 

– Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân. 

– Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng. 

– Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. 

– Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước. 

– Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng. . 

– Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hàng tháng. 

– Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

– Người có công với cách mạng. 

– Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh. 

– Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ. 

– Đại biểu Quốc hội, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm. 

– Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật. 

– Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. 

– Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng. 

– Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, công an nhân dân và cơ yếu: 

+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong quân đội nhân dân; 

+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ công an nhân dân phục vụ có thời hạn; 

+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan quân đội nhân dân và bảng lượng quân nhân chuyên nghiệp thuộc quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân. 

– Trẻ em dưới 6 tuổi. 

– Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác. 

– Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam. 

– Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

– Học sinh, sinh viên. 

– Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp. 

– Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng trong cùng hộ gia đình.. 

– Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.

– Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ.

Tuy nhiên, hiện nay việc áp dụng các quy định của pháp luật bảo hiểm y tế với các đối tượng nói trên là không giống nhau mà theo một lộ trình nhất định về mặt thời gian nhằm đảm bảo các điều kiện cần thiết và khả thi cho việc thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân.

Do đó, trong thời gian chưa có hiệu lực của bảo hiểm y tế bắt buộc thì một số đối tượng tham gia bảo hiểm có thể lựa chọn hình thức bảo hiểm y tế tự nguyện để tham gia nhằm bảo đảm quyền lợi của mình. 

Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 

Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế để được hưởng các quyền lợi liên quan đến bảo hiểm y tế cần thỏa mãn một số điều kiện do pháp luật quy định. Cụ thể bao gồm: 

– Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế:

Mức đóng hàng tháng của các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, tùy theo đối tượng cụ thể bằng 6% mức tiền lương, tiền công tháng; mức lương hưu, trợ cấp mất sức lao động; mức trợ cấp thất nghiệp; mức lương tối thiểu.

Tỷ lệ mức đóng bảo hiểm y tế được quy định tăng dần theo thời gian từ năm 2009 đến năm 2014. Nguồn tài chính đóng bảo hiểm y tế, do đối tượng đóng một phần từ nguồn thu nhập hoặc do đơn vị, doanh nghiệp, tổ chức, cơ quan hay bảo hiểm xã hội, ngân sách nhà nước đóng tùy từng trường hợp cụ thể.

– Thẻ bảo hiểm y tế: Sau khi đóng bảo hiểm, người tham gia bảo hiểm y tế được cấp thẻ bảo hiểm y tế. Đây là cơ sở pháp lý làm căn cứ hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

Cơ sở khám, chữa bệnh do người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn tại tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ y tế.

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ y tế.

Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý. Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Như vậy, về nguyên tắc người tham gia bảo hiểm y tế chỉ khám, chữa bệnh tại nơi đã đăng ký. Tuy nhiên, trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ cần thiết theo quy định trước khi ra viện.