Mức chi trả bảo hiểm y tế hiện nay như thế nào?

Một trong những nội dung được nhiều người quan tâm khi tham gia bảo hiểm y tế đó là Mức chi trả bảo hiểm y tế hiện nay như thế nào? 

Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế

– Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

 + Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; 

+ Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; 

+ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với các đối tượng: Người có công với cách mạng: Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật: Người thuộc hộ gia đình nghèo; Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; Trẻ em dưới 6 tuổi;

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Bộ y tế chủ trì, phối hợp với cơ quan liên quan ban hành danh mục thuốc, hoá chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. 

Mức hưởng bảo hiểm y tế quy định như nào?

– Mức hưởng bảo hiểm y tế: Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vị được hưởng như sau: 

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; Người có công với cách mạng: Trẻ em dưới 6 tuổi; 

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; 

+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật: Người thuộc hộ gia đình nghèo; Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; 

+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác. 

– Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. 

– Trường hợp tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh thì chỉ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo giá dịch vụ hiện hành của nhà nước áp dụng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó và theo mức hưởng nói trên. 

Trường hợp nào không được hưởng bảo hiểm y tế?

– Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế: 

+ Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả;

+ Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;

+ Khám sức khoẻ;

+ Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị; 

+ Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ: 

+ Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ,

+ Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt: 

+ Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng: 

+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa;

+ Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.

+ Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác; 

+ Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra; 

+ Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần; 

+ Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 

Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là văn bản thoả thuận giữa tổ chức bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc cung ứng dịch vụ và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. 

Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm các nội dung chủ yếu sau đây: 

– Đối tượng phục vụ và yêu cầu về chất lượng cung ứng dịch vụ; 

– Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh; 

– Quyền và trách nhiệm của các bên;

– Thời hạn hợp đồng;

– Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng; 

– Điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng: Việc thỏa thuận về điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng phải bảo đảm không làm gián đoạn việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.

Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội ký với cơ sở y tế khám bệnh, chữa bệnh (trạm y tế xã và tương đương, nhà hộ sinh, phòng khám đa khoa, chuyên khoa, bệnh viện đa khoa, chuyên khoa). Việc ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu được pháp luật quy định.