Khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm như thế nào?

Câu hỏi: 

Tôi có một câu hỏi muốn được tư vấn như sau: tôi tên là Nguyễn Thị Hoa, sinh sống tại tỉnh Bắc Ninh, con tôi hiện nay lên 10 tuổi, hiện đang bị bệnh viêm màng não, tôi đã đưa cháu xuống Hà Nội khám tại bệnh viện Nhi Trung Ương, hiện cháu đang được điều trị và nằm viện. Tôi đã đóng bảo hiểm y tế cho cháu và được cấp thẻ, vậy cho tôi hỏi trong trường hợp tôi khám trái tuyến như thế này thì có được hưởng bảo hiểm y tế không? được hưởng như thế nào? xin hãy tư vấn giúp tôi!

Trả lời:

Chào bạn, cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến với tổng đài tư vấn luật miễn phí của Luật Hoàng Phi, với câu hỏi của bạn, Luật Hoàng Phi xin trả lời như sau:

Khám trái tuyến được hưởng chế độ như thế nào?

Theo như bạn trình bày thì bạn đã thực hiện việc nộp bảo hiểm y tế cho con, đã được cấp thẻ bảo hiểm y tế, do đó, con bạn khi bị bệnh sẽ được hưởng những chính sách nhất định của người đã tham gia bảo hiểm y tế. Việc khám không đúng tuyến hiện nay rất phổ biến, có rất nhiều nguyên nhân như cơ sở vật chất bệnh viện địa phương còn khó khăn, cũng như việc khám bệnh, chuyển viện rất mất thời gian nên mọi người thường thực hiện việc đưa người thân đến bệnh viện trung ương có uy tín để thực hiện khám, chữa bệnh. Về chính sách bảo hiểm y tế đối với người khám không đúng tuyến được quy định tại Luật bảo hiểm y tế năm 2008, được sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

….

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”

Theo đó, khi khám bệnh tại bệnh viện trung ương thì chi phí được bảo hiểm chi trả là 40% chi phí điều trị nội trú. Bệnh viện Nhi Hà Nội là bệnh viện tuyến trung ương cho nên con bạn sẽ được hưởng 40% chi phí điều trị. Tuy nhiên, nếu bạn là người dân tộc thiểu số tại vùng kinh tế đặc biệt khó khăn, hộ nghèo thì bạn sẽ được hưởng chi phí điều trị như là khám đúng tuyến.

Trong trường hợp cần tư vấn thêm, khách hàng có thể liên hệ với Luật sư của Luật Hoàng Phi qua TỔNG ĐÀI TƯ VẤN LUẬT MIỄN PHÍ 19006557 để được tư vấn.