Trường hợp cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến có được bảo hiểm y tế chi trả?

Câu hỏi:

Tôi tên Đặng Văn Bình ở Hải Dương là giáo viên ở một trường trung học con tôi hiện đang học ở Hà Nội nên tháng 9/2016 này, tôi có lên thăm cháu. Nhưng vào ngày 5/9/2016, trên đường đi không may tôi bị tai nạn giao thông, những người qua đường ở đây đưa tôi cấp cứu, điều trị tại bệnh viện Bạch Mai – Hà Nội. Vậy, xin hỏi Luật sư tôi đã tham gia bảo hiểm y tế tại Trung Tâm Y Tế huyện Chí Linh, Hải Dương nhưng nay lại nhập viện ở Bệnh viện Bạch Mai như vậy có được coi là trái tuyến không? Liệu tôi có được thanh toán chi phí khám chữa bệnh không? mức hưởng được bao nhiêu? Xin cảm ơn!

Trả lời: 

Với câu hỏi của bạn Luật Hoàng Phi xin trả lời như sau:

Thứ nhất: Trường hợp của bạn có coi là trái tuyến không?

Điều 8 Thông tư liên tịch số 40/2014/TTLT-BYT-BTC quy định như sau:

“1. Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

2. Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp không xuất trình thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT nhưng phải xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 2 Điều 13 Thông tư này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.

3. Người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT do tổ chức Bảo hiểm xã hội nơi tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

4. Người đã hiến bộ phận cơ thể đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này. Trường hợp phải điều trị ngay sau khi hiến mà chưa có thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT; thủ trưởng cơ sở y tế nơi lấy bộ phận cơ thể và người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 3 Điều 13 Thông tư này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.

5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này và giấy chuyển tuyến theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở y tế làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh như trường hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến quy định.

Đối với cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, khi người bệnh ra viện, cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh các giấy tờ xác nhận tình trạng bệnh lý, các chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán với tổ chức Bảo hiểm xã hội theo quy định tại các Điều 14, 15 và Điều 16 Thông tư này….”

Trường hợp cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến có được bảo hiểm y tế chi trả?

Đồng thời, Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

“1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án….“.

Như vậy, theo các quy định trên thì trong trường hợp cấp cứu, bệnh nhân được “đúng tuyến” BHYT tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Do vậy, với trường hợp của bạn, như bạn đã trình bày thì vào ngày 5/9/2016, bạn bị tai nạn giao thông nên phải tiến hành cấp cứu, điều trị tại bệnh viện Bạch Mai – Hà Nội không bị coi là khám chữa bệnh trái tuyến.

Lưu ý: phải có xác nhận của bác sỹ tiếp nhận ở bệnh viện Bạch Mai xác nhận về tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ bệnh án.

Thứ hai, về câu hỏi bạn có được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh không? mức hưởng được bao nhiêu? 

Khi được xác định là tình trạng cấp cứu thì bạn đi cấp cứu tại bệnh viện Bạch Mai vẫn được coi là đúng tuyến nên vẫn được bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh. Để xác định được mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn là bao nhiêu thì trước tiên bạn cần xác định xem mình ở nhóm đối tượng nào. Như bạn trình bày, hiện bạn là giáo viên ở một trường trung học (tức bạn là viên chức) nên thuộc nhóm đối tượng tại Điểm a, Khoản 1, Điều 12 Luật bảo hiểm xã hội 2014:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.”

Đồng thời, căn cứ vào Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2014:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.“

Như vậy, đối với bạn, mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ là 80% chi phí khám chữa bệnh.

Trong trường hợp cần tư vấn thêm, bạn có thể liên hệ với Luật sư của Luật Hoàng Phi qua TỔNG ĐÀI TƯ VẤN LUẬT MIỄN PHÍ 19006557 để được tư vấn.