Trang chủ Tìm hiểu pháp Luật Bảo hiểm y tế là gì? Bảo hiểm y tế có quyền lợi gì?
  • Thứ hai, 14/08/2023 |
  • Tìm hiểu pháp Luật |
  • 1031 Lượt xem

Bảo hiểm y tế là gì? Bảo hiểm y tế có quyền lợi gì?

Bảo hiểm y tế là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thời gian đóng và mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung ứng dịch vụ y tế. 

Bảo hiểm y tế là gì? và có vai trò như thế nào đối với người tham gia, nội dung bài viết dưới đây của chúng tôi sẽ giải đáp về vấn đề này.

Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm do Nhà nước tổ chức triển khai, do cơ quan bảo hiểm xã hội đứng ra cấp phát. Bảo hiểm y tế áp dụng cho mọi đối tượng công dân, không nhằm mục đích lợi nhuận trong việc chăm sóc sức khoẻ cho người dân.

Trong quá trình sinh sống, tồn tại của mình con người khó có thể tránh khỏi có lúc bị ốm đau, bệnh tật, tai nạn… khi đó nhu cầu được chăm sóc, khám, chữa bệnh trở nên cấp thiết, lúc này vấn đề lựa chọn không đặt ra.

Tuy nhiên, khi các sự kiện trên xuất hiện, một mặt, người ta bị giảm (hoặc mất) thu nhập do không tham gia lao động được, mặt khác, phải chi ra một khoản tiền nhất định để trang trải các chi phí điều trị y tế, chăm sóc sức khoẻ. Do đó, gây rất nhiều khó khăn về tài chính cho người bị bệnh tật, ốm đau.

Đối với những người có thu nhập cao, họ có thể sử dụng khoản tiền tiết kiệm của mình để khắc phục hậu quả. Nhưng đối với người thu nhập không cao, họ phải đi vay mượn, cầm cố tài sản… để trang trải các chi phí chăm sóc sức khoẻ và đã có trường hợp chỉ vì lý do tài chính mà người ta phải chịu các rủi ro đáng tiếc hoặc chấp nhận sự chăm sóc y tế ở mức tối thiểu khi bị ốm đau, bệnh tật. 

Để khắc phục các khó khăn nói trên, trên cơ sở những tác dụng tích cực của hoạt động bảo hiểm nói chung, từ cuối thế kỷ XIX các hoạt động bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ (tiền thân của bảo hiểm y tế) đã bắt đầu xuất hiện. 

Tổ chức lao động quốc tế ILO đã có Công ước số 102 Quy phạm tối thiểu về an sinh xã hội ngày 28/6/1952, trong đó vấn đề chăm sóc y tế được quy định đầu tiên ngay sau phần Những quy định chung từ Điều 7 đến Điều 12. 

Ở nước ta, về mặt lịch sử, bảo hiểm y tế mới hình thành trong thời gian gần đây nhưng hoạt động chăm sóc sức khoẻ cộng đồng (cơ sở, điều kiện để thực hiện bảo hiểm y tế) đã có từ rất sớm. 

Thành tựu y học ở Việt Nam trước tiên bắt nguồn từ truyền thống y học phương Đông với nguồn dược liệu phong phú, với các bài thuốc độc đáo và đội ngũ thầy thuốc đông đảo (những người xuất thân từ tầng lớp quan lại hoặc là các nho sinh đỗ đạt trong các kỳ thi tuyển của các triều đình).

Nhà nước luôn khuyến khích sự kết hợp giữa đồng và tây y, đặc biệt là kể từ năm 1954 (Viện y học cổ truyền được thành lập từ năm 1954). Ngày nay, bên cạnh việc sử dụng tây y, người bệnh vẫn rất quan tâm đến các phương thuốc chữa trị bằng đông y (hệ thống y học theo tư tưởng Lão giáo). 

Bên cạnh hệ thống đông y cổ truyền, kể từ thế kỷ XIX còn xuất hiện hệ thống y tế thuộc địa Pháp. Thời kỳ đầu, hệ thống chăm sóc y tế này chỉ dành cho người giàu và người dân đô thị. chủ yếu sử dụng tây y và dựa trên đội ngũ bác sỹ do người Pháp đào tạo.

Sau này, cùng với quá trình phát triển, đã xuất hiện đội ngũ chăm sóc y tế mới, bên cạnh đội ngũ bác sỹ còn có các nhân viên y tế ở địa phương cùng tham gia chăm sóc sức khoẻ người dân bằng các phương thuốc đông y.

Ngoài ra, chăm sóc y tế không hoàn toàn trùng với bảo hiểm y tế nhưng có những mô hình trên thế giới cho thấy chăm sóc y tế cũng chính là bảo hiểm y tế hoặc bảo hiểm y tế là nội dung của chăm sóc y tế. 

Giai đoạn 1945 – 1954 là giai đoạn kháng chiến chống Pháp. Do không đủ số bác sỹ tây y (năm 1954 trên toàn quốc chỉ có 100 bác sỹ và 200 nhân viên y tế và thiếu trang, thiết bị, Chính phủ Việt Nam dân chủ cộng hoà đã tập trung phát triển mạng lưới các trung tâm y tế cộng đồng.

Tại mỗi xã, thành lập một trung tâm y tế và một số cán bộ y tế (được đào tạo hàm thụ trong thời gian từ 3. 6 đến 9 tháng tại các bệnh viện) do cộng đồng địa phương đảm bảo kinh phí và điều kiện hoạt động. Năm 1954, trong số 6000 xã ở miền Bắc, 2000 xã có trung tâm y tế.

Các hợp tác xã nông nghiệp (được thành lập năm 1954) trở thành cầu nối giữa cộng đồng dân cư ở địa phương với các trung tâm y tế.

Từ năm 1954 – 1975, Việt Nam bị chia cắt làm hai miền Miền Bắc vừa tiến hành cuộc chiến tranh giải phóng vừa tập trung xây dựng hệ thống y tế cộng đồng.

Từ năm 1959, ở miền Bắc chúng ta đã lựa chọn xây dựng y tế theo mô hình của Liên Xô (thường gọi là Semasko) và đã thu nhiều thành tựu to lớn.

Các cơ sở chăm sóc y tế đều thuộc Nhà nước và do Nhà nước bao cấp hoạt động. Hệ thống này được thành lập trên cơ sở hệ thống y tế cộng đồng tại các vùng nông thôn được giải phóng trước năm 1954: Các dịch vụ y tế do cộng đồng đảm nhận, cơ sở y tế thuộc sự quản lý của tập thể, người dân không phải trả bất kỳ một khoản phí nào, dịch vụ y tế được cung cấp bình đẳng cho mọi người dân và chủ yếu tập trung vào lĩnh vực phòng bệnh.

Đến năm 1965, mạng lưới y tế cơ sở đã phủ khắp hầu hết các xã ở miền Bắc. Các dịch vụ vệ sinh dịch tễ và y học cổ truyền cũng được phát triển.

Điểm khác chủ yếu so với thời kỳ trước đây là Việt Nam bắt đầu nhận được nhiều viện trợ hơn từ Liên Xô dành cho ngành y tế (chủ yếu dưới dạng thuốc chữa bệnh). 

Tại miền Nam, nơi chủ yếu diễn ra các chiến dịch quân sự, mạng lưới y tế kém phát triển. Trong các vùng do quân giải phóng kiểm soát có thành lập các trung tâm chăm sóc y tế cơ sở chủ yếu để chữa trị cho thương binh.

Trong các vùng do quân đội Mỹ – Ngụy kiểm soát, chính sách dồn dân lập ấp chiến lược đã làm tan rã mạng lưới y tế cổ truyền, ở đô thị hệ thống y tế dựa vào tây y. 

– Giai đoạn từ năm 1975 – 1988, sau khi đất nước được thông nhất, mô hình tổ chức hệ thống y tế theo hình kim tự tháp được mở rộng ra áp dụng trên toàn quốc.

Tại mỗi xã, phường đều có một trung tâm y tế cung cấp dịch vụ y tế miễn phí cho người dân. Một số trung tâm y tế xã có bác sỹ, còn lại phần lớn chỉ có nhân viên y tế hoặc y tá.

Người dân khi bị bệnh chỉ có một sự lựa chọn là trung tâm y tế xã, không có các cơ sở khám, chữa bệnh tư nhân (trừ các phòng khám đông y). Trung tâm y tế xã chữa trị các ca bệnh đơn giản, cấp thuốc miễn phí và tổ chức các chiến dịch tuyên truyền, phòng bệnh, vệ sinh môi trường, kiểm soát tỷ lệ sinh.

Khi đến điều trị tại trung tâm, nếu được nhân viên y tế đồng ý, người bệnh có thể điều trị thêm tại các phòng khám đông y nhưng phải tự chịu chi phí.

Đối với những ca bệnh phức tạp hoặc cần phải phẫu thuật, người bệnh được chuyển lên tuyến trên: Bệnh viện huyện, bệnh viện tỉnh hay bệnh viện trung ương (ở Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh), tùy theo mức độ nặng, nhẹ. Ngành công nghiệp dược hoàn toàn do Nhà nước quản lý. 

Qua nghiên cứu lịch sử phát triển của hệ thống y tế Việt Nam cho đến trước năm 1989, có thể rút ra các kết luận sau đây: 

– Hệ thống chăm sóc y tế được Nhà nước bao cấp toàn bộ. 

– Sử dụng chủ yếu các biện pháp phòng bệnh là chính (cải thiện điều kiện vệ sinh, môi trường, kiểm soát dịch bệnh), có sử dụng thêm các biện pháp điều trị bệnh theo y học cổ truyền. 

– Cộng đồng làng, xã đóng vai trò quan trọng trong việc thực hiện chính sách chăm sóc y tế cho nhân dân. B – Có sự phát triển không cân đối giữa các vùng, miền trong lĩnh vực y tế. 

Kể từ khi xây dựng kinh tế theo cơ chế thị trường, cùng với những quan điểm mới về phát triển kinh tế và nhu cầu thực tế về khám, chữa bệnh trong xã hội cũng như sự phát triển của khoa học y tế, Nhà nước Việt Nam đã có sự thay đổi về nhận thức và trong thực hiện chính sách y tế. 

Năm 1989, Chính phủ quyết định bỏ chế độ chăm sóc y tế miễn phí, cho phép các bệnh viện được thư viện phí theo ngày nằm viện và mức sử dụng dịch vụ (Quyết định của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) số 45/HĐBT ngày 24/4/1989 cho phép cơ sở khám chữa bệnh thu một phần viện phí y tế).

Cũng trong năm 1989, Bộ y tế cho phép các bác sỹ và dược sỹ được mở phòng khám và hiệu thuốc tư nhân (Quyết định số 217/BYT-QĐ ngày 29/4/1989 ban hành Quy chế về tổ chức và hoạt động của bệnh viện, nhà hộ sinh, phòng khám bệnh, phòng xét nghiệm, thăm dò chức năng và dịch vụ y tế).

Hai văn bản pháp lý trên tạo hành lang pháp lý thống nhất cho việc chuyển từ hệ thống y tế bao cấp của Nhà nước sang hệ thống y tế có thu phí (người bệnh phải trả chi phí cho những dịch vụ y tế mà mình sử dụng).

Trong thời kỳ này, mạng lưới y tế cơ sở cũng chịu ảnh hưởng gián tiếp của việc giải tán các đội sản xuất nông nghiệp (sau khi có chính sách khoán sản phẩm).

Các trung tâm y tế xã không còn được quản lý và đảm bảo hoạt động từ các đội sản xuất nông nghiệp nữa, do đó, cần phải có những nguồn tài trợ từ Nhà nước.

Những thay đổi này không phải xuất phát từ sự kém hiệu quả của hệ thống y tế trước đây nhà chủ yếu từ những lý do mang tính kinh tế: Thứ nhất, hệ thống sản xuất và nhập khẩu thuốc do Nhà nước độc quyền dẫn đến tình trạng thiếu thuốc, giá bán cao; thứ hai, hệ thống y tế Semasko không còn phù hợp với quá trình Việt Nam chuyên sang nền kinh tế thị trường; thứ ba, hệ thống y tế cộng đồng tỏ ra không phù hợp với công tác kiểm soát dịch bệnh trong dân chúng… Trên cơ sở đó hệ thống bảo hiểm y tế ra đời. 

Quan điểm về chính sách y tế đồng thời cũng là căn cứ pháp lý quan trọng để bảo hiểm y tế hình thành được thể hiện rất rõ trong Hiến pháp năm 1992, Điều 39 Hiến pháp quy định: “Nhà nước đầu tư, phát triển và thống nhất quản lý sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ của nhân dân, huy động và tổ chức mọi lực lượng xã hội xây dựng nền y học Việt Nam theo hướng dự phòng, kết hợp phong bệnh với chữa bệnh, phát triển và kết hợp y dược học cổ truyền với y dược học hiện đại, kết hợp phát triển y tế nhà nước với y tế nhân dân; thực hiện bảo hiểm y tế, tạo điều kiện mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ”.

Văn bản pháp lý đầu tiên ở nước ta quy định về bảo hiểm y tế là Nghị định của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 ban hành kèm theo Điều lệ bảo hiểm y tế đã góp phần thực hiện khám chữa bệnh, đảm bảo sức khoẻ đối với cán bộ, công nhân viên chức và người lao động, giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước.

Sau đó, ngày 13/8/1998 Chính phủ đã ban hành Điều lệ bảo hiểm y tế kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP thay thế Điều lệ bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT. Tiếp đó, ngày 16/5/2005 Chính phủ đã ban hành Điều lệ y tế kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP thay thế Nghị định số 58/1998/NĐ CP.

Tuy nhiên, trước nhu cầu ngày càng đa dạng của cộng động và tính chất quan trọng của bảo hiểm y tế với đời sống xã hội, đồng thời nhằm đáp ứng với sự phát triển chung về kinh tế, xã hội của đất nước cũng như từng bước hoà nhập với các nước trong khu vực và thế giới, ngày 14/11/2008 Quốc hội khoá XII đã thông qua Luật bảo hiểm y tế.

Mặc dù mới được ban hành nhưng nó đã tạo những thay đổi quan trọng về chế độ và chính sách bảo hiểm y tế, tạo cơ sở pháp lý cao nhất cho việc thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân. 

Là bộ phận cấu thành của luật an sinh xã hội, hiện nay ở nước ta bảo hiểm y tế có mối quan hệ mật thiết với bảo hiểm xã hội. Tuy nhiên, khái niệm bảo hiểm y tế có sự độc lập với khái niệm bảo hiểm xã hội. 

Theo quy định tại khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế thì bảo hiểm y tế “là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, không vì mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia...”.

Trên cơ sở khái niệm bảo hiểm y tế nói trên, có thể thấy bên cạnh đặc trưng nói chung của các chế độ an sinh xã hội, bảo hiểm y tế có một số đặc trưng sau: 

– Bảo hiểm y tế có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hội không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức phát sinh quan hệ lao động… 

– Bảo hiểm y tế không nhằm bù đắp thu nhập cho người hưởng bảo hiểm (như chế độ bảo hiểm xã hội ốm đau, tai nạn lao động, thai sản…) mà nhằm chăm sóc sức khoẻ cho họ khi bị bệnh tật, ốm đau… trên cơ sở quan hệ bảo hiểm y tế mà họ tham gia. 

– Bảo hiểm y tế là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thời gian đóng và mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung ứng dịch vụ y tế. 

Ví dụ về bảo hiểm y tế

Một ví dụ về bảo hiểm y tế là khi một cá nhân hoặc gia đình đăng ký một khoản bảo hiểm y tế với một công ty bảo hiểm, họ sẽ trả một khoản tiền định kỳ cho công ty bảo hiểm đó. Khi có sự cố y tế xảy ra, ví dụ như một bệnh tật hoặc tai nạn, họ có thể sử dụng bảo hiểm y tế để giúp chi trả cho các chi phí y tế của mình.

Các khoản chi trả có thể bao gồm chi phí khám bệnh, xét nghiệm, thuốc, phẫu thuật và điều trị y tế khác. Ngoài ra, nếu bệnh tật hoặc tai nạn khiến người đó không thể làm việc trong một khoảng thời gian dài, bảo hiểm y tế cũng có thể đóng vai trò bảo vệ thu nhập bằng cách trả khoản tiền thay thế thu nhập cho người đó trong khi họ không thể làm việc.

Tuy nhiên, các khoản chi trả của bảo hiểm y tế có thể bị giới hạn bởi các giới hạn chi trả, giới hạn thời gian, hoặc các điều kiện loại trừ. Việc đăng ký bảo hiểm y tế phải được thực hiện trước khi có bất kỳ sự cố y tế nào xảy ra, và các khoản chi trả có thể yêu cầu phải tuân thủ một số điều kiện cụ thể của công ty bảo hiểm.

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế và Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế thì hiện nay có tổng cộng 06 đối tượng tham gia bảo hiểm y tế. Cụ thể theo Điều 1, 2, 3, 4, 5, 6 Nghị định 146 bao gồm các nhóm đối tượng:

Nhóm 1 do người lao động và người sử dụng lao động đóng: người lao động tham gia bảo hiểm xã hội; quản lý doanh nghiệp, người đứng đầu đơn vị sự nghiệp có hưởng lương…

– Nhóm 2 do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng: người hưởng lương hưu, thất nghiệp, mất sức lao động, thai sản…

– Nhóm 3 do ngân sách nhà nước đóng: người có công với cách mạng; sĩ quan, quân nhân quân đội nhân dân; cán bộ, chiến sĩ công an nhân dân; người thôi hưởng trợ cấp mất sức đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước, trẻ nhỏ dưới 6 tuổi…

– Nhóm 4 được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng: học sinh sinh viên, hộ cận nghèo

– Nhóm 5 do người sử dụng lao động đóng: những người là thân nhân cán bộ chiến sĩ quân đội, công an, thân nhân những người làm cơ yếu.

– Nhóm 6 đối tượng tham gia tự nguyện (bảo hiểm y tế theo hộ gia đình): những người không thuộc các đối tượng nêu trên, cụ thể là không thuộc các đối tượng ở Điều 1, 2, 3, 4, 6 Nghị định 146.

Ý nghĩa, vai trò của bảo hiểm y tế

– Bảo hiểm y tế mang tính nhân văn, xã hội sâu sắc 

Con người ít ai có thể tránh khỏi có lúc ốm đau, bệnh tật. Nếu không tham gia bảo hiểm, họ phải bỏ ra toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh và trong nhiều trường hợp số tiền phải thanh toán vượt quá khả năng tài chính của họ.

Tuy nhiên, nếu họ tham gia bảo hiểm y tế, họ có thể nhận được sự chia sẻ của cả cộng đồng và vấn đề tài chính không trở thành áp lực với họ khi không may bị ốm đau, bệnh tật – kể cả trong trường hợp hiếm nghèo.

Kinh nghiệm ở nhiều nước cho thấy chi phí y tế trong nhiều trường hợp trở thành một trong các “bẫy đói nghèo” của nhóm dân cư có mức sống thấp, khi mà người ta vẫn coi đây là vấn đề mang tính cá nhân của bệnh nhân nghèo hơn là vấn đề chung của cộng đồng.

Cũng như các chế độ an sinh xã hội, bảo hiểm y tế không nhằm mục đích kinh doanh thu lợi nhuận. Bảo hiểm y tế xuất hiện từ chính nhu cầu tự thân của mỗi con người, sự đóng góp của mỗi người có thể là rất nhỏ so với nhu cầu chăm sóc y tế nhưng nó thể hiện trách nhiệm của con người – trước hết với chính bản thân mình, sau đó với xã hội trên cơ sở của nguyên tắc “chia sẻ rủi ro”, của đạo lý “thương người như thể thương thân”, của ý thức tham gia bảo hiểm y tế khi trẻ vì sức khoẻ khi già, bảo hiểm khi lành, an toàn khi bệnh…

Mặt khác, tính nhân văn, xã hội của bảo hiểm y tế còn thể hiện ở chỗ mức đóng khi tham gia bảo hiểm y tế là khác nhau, căn cứ trên thu nhập nhưng việc hưởng bảo hiểm về nguyên tắc là trên cơ sở mức độ bệnh tật cần điều trị. 

– Bảo hiểm y tế góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả và công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ

– Nếu coi sức khoẻ là một loại tài sản (hoặc vì những lý do về mặt đạo đức, pháp luật: mọi người đều có quyền được chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ; hoặc vì lý do kinh tế: sức khoẻ gắn liền với lao động, được coi là một yếu tố tạo ra năng suất lao động) thì sẽ không công bằng nếu như có sự phân biệt đối xử giữa các thành phần dân chúng trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế gắn với mức thu nhập hay gắn với vùng, miền nơi họ cư trú. 

– Thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân trước hết là bảo đảm cho mọi người dân được tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cơ bản có chất lượng tốt, dựa trên nhu cầu chăm sóc sức khoẻ, có chính sách trợ giúp người nghèo được khám, chữa bệnh khi ốm đau.

Như vậy, công bằng không phải là cào bằng, không có nghĩa là người có nhu cầu nhiều hay ít đều được chăm sóc như nhau, nếu có nhu cầu nhiều hơn thì được chăm sóc nhiều hơn.

Công bằng trong chăm sóc sức khoẻ được đo bằng những cơ hội tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ có chất lượng tốt, đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của nhân dân. Công bằng trong chăm sóc sức khoẻ luôn gắn liền với nhu cầu chứ không gắn với sức mua.

Trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, công bằng và hiệu quả là hai nội dung được đặt ra song song và không thể tách rời. Vì vậy, khi xem xét vấn đề công bằng ta không thể bỏ qua yếu tố hiệu quả.

Một hệ thống y tế công bằng trước hết phải là hệ thống y tế thực hiện được những yêu cầu chăm sóc sức khoẻ của đông đảo nhân dân có hiệu quả nhất và tiết kiệm nhất. Ngược lại, một hệ thống y tế hiệu quả, trước hết phải đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của đa số nhân dân. 

– Thực hiện công bằng, hiệu quả và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ nhân dân có liên quan đến nhiều yếu tố như vị trí địa lý, tình trạng kinh tế-xã hội, đặc điểm dân tộc, giới tính…

Song công bằng, hiệu quả trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân phụ thuộc nhiều vào chính sách y tế. Bảo hiểm y tế với những đặc thù của mình khi thực hiện đầy đủ các chức năng vốn có hoàn toàn có thể thực hiện được nói trên, góp phần đắc lực trong việc nâng cao chất lượng, hiệu quả và công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân.

– Thúc đẩy sự phát triển cơ chế quản lý y tế trong hoạt động chăm sóc sức khoẻ 

Trước đây, trong điều kiện Nhà nước bao cấp toàn bộ hoạt động chăm sóc sức khoẻ nhân dân, vấn đề quản lý y tế trong khám, chữa bệnh không đặt ra – nếu có cũng chỉ ở mức độ giản đơn, thụ động.

Bởi bản thân cơ chế đó cũng không có nhu cầu và điều kiện để thực hiện các hoạt động quản lý theo đúng nghĩa của nó. 

– Khi thực hiện bảo hiểm y tế, đã hình thành nên nhiều mối quan hệ mới giữa các chủ thể trong hoạt động khám, chữa bệnh và ít nhiều chịu sự chi phối bởi các quy luật của thị trường.

Theo đó, mối quan hệ giữa cơ sở và người khám, chữa bệnh; địa vị giữa các cơ sở khám chữa bệnh (Nhà nước, tư nhân); hoạt động cung cấp dược phẩm… đã có sự thay đổi về chất.

Mặt khác, bên cạnh nhu cầu của người tham gia bảo hiểm y tế được chăm sóc hiệu quả, an toàn, tiết kiệm thì hoạt động bảo hiểm y tế còn phải hướng tới sự công bằng xã hội.Tất cả những điều đó dẫn đến một yêu cầu đồng thời cũng là nhu cầu nội tại của hoạt động chăm sóc sức khoẻ là đổi mới cơ chế quản lý y tế. 

Thực hiện bảo hiểm y tế đã thúc đẩy sự hình thành và phát triển cơ chế quản lý y tế. Đồng thời, trong điều kiện kinh tế thị trường nên cơ chế quản lý y tế không chỉ còn thuần túy chuyên môn, hành chính mà còn phải hình thành và thực hiện cơ chế quản lý nhằm điều tiết các mối quan hệ mới như: quan hệ ba bên giữa người tham gia bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở khám chữa bệnh; quan hệ cạnh tranh, chống độc quyền (giữa các cơ sở khám chữa bệnh, các công ty cung cấp dược phẩm và các thiết bị y tế… ); hoạt động tài chính, kinh tế y tế… 

Quyền lợi bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế mang đến lợi ích trực tiếp cho người dân khi đi khám, chữa  bệnh bằng cách hỗ trợ chi trả trực tiếp vào tiền viện phí khi thanh toán. Đối với mỗi một đối tượng khác nhau sẽ có những mức hưởng khác nhau, có thể là 100%, 95% hay 80%. Cụ thể theo quy định tại Điều 14 Nghị định 146/2018 thì mức hưởng của các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế như sau:

– Người tham gia bảo hiểm y tế được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh đối với các dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế nằm trong danh mục chi trả khi thuộc các đối tượng tại khoản 3, 4, 8, 9, 11, 17 Điều 3 nghị định 146/2018. Ngoài ra, những trường hợp sau đây cũng sẽ được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh:

+ Khám chữa bệnh tại tuyến xã.

+ Chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% lương cơ sở.

+ Những người đã tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 05 năm liên tục có số tiền cùng thanh toán trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và đi đúng tuyến.

Ngoài ra, những đối tượng sau đây sẽ được bảo hiểm y tế chi trả 100% không áp dụng tỷ lệ thanh toán các dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, hoá chất, thuốc:

+ Người hoạt động cách mạng trước 01 /01 /1945; người hoạt động cách mạng từ 01 /01 /1945 đến cách mạng tháng Tám.

+ Đối tượng là bà mẹ Việt Nam anh hùng.

+ Người hưởng chính sách như thương binh, thương binh hạng B, bệnh binh suy giảm từ 81% khả năng lao động, bệnh binh khi điều trị bệnh,vết thương tái phát.

+ Người tham gia kháng chiến nhiễm chất độc hoá học bị suy giảm 81% khả năng lao động.

+ Trẻ em dưới 06 tuổi (72 tháng tuổi).

– Các đối tượng thuộc khoản 1 điều 2, khoản 12 điều 3, khoản 1, 2 điều 4 khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được bảo hiểm y tế hỗ trợ chi trả 95% chi phí trong danh mục bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định.

– Các đối tượng còn lại sẽ được bảo hiểm y tế hỗ trợ chi trả 80% chi phí khám, chữa bệnh.

Mức đóng bảo hiểm y tế

Đối với mức đóng bảo hiểm y tế, Quý vị có thể tham khảo quy định tại Điều 7 Nghị định 146/2018. Và đáng chú ý là nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm tự nguyện và nhóm đối tượng do người sử dụng lao động và người lao động đóng:

– Nhóm đối tượng tham gia theo hộ gia đình mức đóng sẽ phụ thuộc vào mức lương cơ sở. Người đầu tiên sẽ đóng 4,5% mức lương cơ sở/ tháng, người thứ hai, ba, tư lần lượt sẽ đóng 70%, 60%, 50% của người thứ nhất và người thứ 5 trở đi sẽ đóng 40% của người đầu tiên.

– Nhóm do người sử dụng lao động và người lao động đóng sẽ đóng 4,5% mức lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội. Cụ thể, người lao động trích 1,5% và người sử dụng lao động đóng 3%.

Ngoài ra, một số đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế như:

– Hỗ trợ 100% mức đóng đối với hộ cận nghèo ở các xã nghèo theo quy định.

– Tối thiểu hỗ trợ 70% mức đóng cho các đối tượng tại khoản 1, 2 Điều 4 Nghị định 146.

– Tối thiểu hỗ trợ 30% mức đóng cho các đối tượng tại khoản 3, 4 Điều 4 Nghị định 146.

Đánh giá bài viết:
5/5 - (3 bình chọn)

ĐỂ ĐƯỢC TƯ VẤN QUÝ KHÁCH CÓ THỂ CHỌN HÌNH THỨC SAU

BÀI VIẾT MỚI NHẤT

Thủ tục làm chế độ nghỉ chăm con ốm đau mới nhất

Chế độ nghỉ chăm con ốm đau là một quyền lợi của người lao động khi phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm đau. Người lao động được hưởng tiền bảo hiểm xã hội trong thời gian nghỉ chăm con ốm theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội...

Có thể nhờ người khác nhận tiền đền bù tai nạn lao động không?

Có thể nhờ người khác nhận tiền đền bù tai nạn lao động không? Quý vị hãy cùng chúng tôi tìm hiểu qua nội dung bài viết sau...

Người sử dụng lao động phải trả những chi phí nào cho người bị tai nạn lao động?

Nếu người sử dụng lao động không đóng bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp cho người lao động thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội, thì ngoài việc phải bồi thường, trợ cấp theo quy...

Đang hưởng trợ cấp tai nạn lao động thì có được nhận thêm trợ cấp khuyết tật không?

Người khuyết tật thuộc đối tượng được hưởng nhiều chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội cùng loại chỉ được hưởng một chính sách trợ giúp cao...

Khám dịch vụ có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Đối với các dịch vụ không được chỉ định theo yêu cầu chuyên môn hoặc không thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế: Người bệnh tự chi trả toàn bộ chi phí các dịch vụ...

Xem thêm

Liên hệ với Luật Hoàng Phi