Thông tuyến bảo hiểm y tế năm 2025 như thế nào?

Trong nhiều trường hợp, người có thẻ bảo hiểm y tế vẫn được chi trả bảo hiểm y tế đúng đối tượng khi đi khám không nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu do quy định về thông tuyến bảo hiểm y tế.

Do nhiều lý do khác nhau mà người tham gia bảo hiểm y tế không thể đi khám chữa, bệnh đúng tuyến, đúng nơi đăng ký khám chữa, bệnh ban đầu. Để đảm bảo quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, pháp luật bảo hiểm y tế  đang dần hoàn thiện quy định về thông tuyến bảo hiểm y tế.

Vậy, thông tuyến bảo hiểm y tế là gì? Pháp luật có quy định về thông tuyến bảo hiểm y tế như thế nào? Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế khi được thông tuyến như thế nào? Cùng TBT Việt Nam tìm câu trả lời trong bài chia sẻ dưới đây.

Thông tuyến bảo hiểm y tế là gì?

Thông tuyến bảo hiểm y tế được hiểu là việc người có thẻ bảo hiểm y tế có thể khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế khác với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu nhưng vẫn được chi trả 100% theo đúng đối tượng.

Việc thông tuyến bảo hiểm y tế sẽ mang lại cho người tham gia bảo hiểm y tế những lợi ích sau:

– Người có thẻ bảo hiểm y tế có thể lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh mà không cần phải lo lắng cơ sở đó có đúng tuyến hay trái tuyến.

– Người có thẻ bảo hiểm y tế có thể tiếp cận nhanh chóng với các dịch vụ y tế chuyên sâu tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác.

– Thông tuyến bảo hiểm y tế tạo điều kiện cho người đang trong thời gian công tác, dịch chuyển lao động, học tập vẫn được khám, chữa bệnh và hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế khi không có điều kiện tới khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.

Tuy nhiên, hiện tại pháp luật mới chỉ có quy định về thông tuyến huyện của bảo hiểm y tế và chuẩn bị áp dụng thông tuyến tỉnh bảo hiểm y tế.

Quy định về thông tuyến bảo hiểm y tế?

Theo quy định tại Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 thì:

Từ ngày 01/01/2016, người tham gia bảo hiểm y tế có nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa, bệnh viện đa khoa tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa, bệnh viện đa khoa tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Ta có thể hiểu đơn giản, pháp luật cho phép thông tuyến huyện bảo hiểm y tế trong cùng địa bàn tỉnh, theo đó, người có thẻ bảo hiểm y tế có thể khám, chữa bệnh tại bất kỳ trạm y tế xã, phòng khám đa khoa, bệnh viện đa khoa nào trong tỉnh nếu nơi đăng ký khám chữa, bệnh ban đầu là trạm y tế, phòng khám đa khoa, bệnh viện đa khoa tuyến huyện.

Bên cạnh đó, theo quy định tại Điểm c Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 thì người có thẻ bảo hiểm y tế sẽ được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh theo đối tượng tại bệnh viện tuyến huyện từ 01/01/2016.

Như vậy, theo quy định này, người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện mà không phải nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu sẽ được xác định là khám trái tuyến nhưng vẫn được chi trả bảo hiểm y tế 100% theo đúng đối tượng của mình.

Quy định này không giới hạn bệnh viện tuyến huyện này phải là bệnh viện trong cùng tỉnh nên ta có thể hiểu là bệnh viện tuyến huyện ở đây là bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc.

Trên thực tế, các bệnh viện tuyến huyện của các tỉnh khác không áp dụng thanh toán bảo hiểm y tế theo trường hợp thông tuyến mà sẽ yêu cầu người có thẻ bảo hiểm phải xuất trình được xác nhận cư trú, thẻ học sinh, sinh viên, hợp đồng lao động ở tỉnh nơi đang đó thì mới chấp nhận thanh toán bảo hiểm y tế.

Ngoài ra, Luật bảo hiểm y tế còn có quy định về thông tuyến tỉnh, tuy nhiên quy định này bắt đầu được áp dụng từ ngày 01/01/2021.

Quyền lợi khi thông tuyến bảo hiểm y tế?

Như đã phân tích ở trên, quyền lợi của người tham gia vẫn được giữ nguyên khi thông tuyến bảo hiểm y tế. Cụ thể, người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế thuộc trường hợp thông tuyến sẽ được hưởng:

– 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng được quy định tại Điểm c Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm xã hội như: người có công với cách mạng, trẻ em người thuộc hộ gia đình nghèo,….

Trường hợp người đủ điều kiện 05 năm liên tục, người khám, chữa bệnh tại tuyến xã một lần thấp hơn mức do Chính phủ quy định cũng được chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh.

– 95% chi phí khám chữa bệnh đối với: người hưởng chế độ hưu trí, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; thân nhân của người có công với cách mạng mà không phải là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ (chồng), con của liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

– 80% đối với các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế còn lại như học sinh, sinh viên, người lao động trong doanh nghiệp, người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện,…

Như vậy, người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh tại các bệnh viện, phòng khám trong trường hợp thông tuyến vẫn được hưởng bảo hiểm y tế theo khám đúng tuyến.

Quyền lợi bảo y tế này được áp dụng cho thông tuyến bảo hiểm tuyến huyện và thông tuyến bảo hiểm y tế tuyến tỉnh (từ 01/01/2021).

Kết luận: Khi thông tuyến bảo hiểm y tế, quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế sẽ được đảm bảo khi không khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu. Hiện tại pháp luật chỉ cho phép thông tuyến huyện còn thông tuyến tỉnh sẽ được áp dụng từ ngày 01/01/2021.

Hy vọng với bài chia sẻ này, Quý độc giả đã hiểu rõ về quy định thông tuyến bảo hiểm y tế. Mọi vấn đề thắc có thể liên hệ qua Tổng đài 1900.6560 để được giải đáp, tư vấn cụ thể. Luật sư, chuyên viên tư vấn của chúng tôi luôn sẵn sàng tiếp nhận và giải đáp mọi thắc mắc của Quý độc giả.

->>>> Tham khảo thêm: Tư vấn bảo hiểm xã hội

->>>> Tham khảo thêm: Tư vấn bảo hiểm y tế

->>>> Tham khảo thêm: Tư vấn bảo hiểm thất nghiệp