Nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế

Khi tham gia bảo hiểm y tế một trong những nội dung được nhiều người quan tâm đó là nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế là gì?

Các nguyên tắc của bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế – với tư cách là một nội dung của luật an sinh xã hội, có mối liên hệ mật thiết với pháp luật bảo hiểm xã hội, bên cạnh việc tuân thủ các nguyên tắc của luật an sinh xã hội thì với những đặc trưng của mình bảo hiểm y tế còn phải đảm bảo một số nguyên tắc sau trong quá trình hoạt động.

– Tự do lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh 

Bảo hiểm y tế tuy không phải là bảo hiểm thương mại nhưng không thể phủ nhận khía cạnh kinh tế trong quan hệ bảo hiểm. Khi tham gia bảo hiểm y tế, về nguyên tắc nếu ốm đau người ta có quyền được hưởng dịch vụ chăm sóc y tế có chất lượng trên cơ sở sự thỏa mãn các nhu cầu cá nhân (thuận tiện nơi sinh sống, làm việc, độ tin cậy và uy tín của cơ sở khám, chữa bệnh…).

Mặt khác, với tư cách là một loại hình dịch vụ, không thể không thừa nhận yếu tố cạnh tranh trong quan hệ bảo hiểm y tế.

Hơn nữa, thừa nhận sự cạnh tranh lành mạnh trong bảo hiểm y tế làm tăng cơ hội lựa chọn cho người tham gia bảo hiểm vì trong thực tế không phải người tham gia bảo hiểm lúc nào cũng đủ khả năng để đánh giá về chất lượng dịch vụ y tế mà mình sử dụng hay lựa chọn nơi phù hợp để tìm kiểm dịch vụ.

Điều đó càng trở nên khó khăn khi mà số lượng cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế bị giới hạn trong một phạm vi hẹp (chẳng hạn chỉ là các cơ sở của Nhà nước).

Đó cũng là các yêu cầu và điều kiện cơ bản để đảm bảo quyền tự do lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, bảo hiểm y tế còn mang nội dung xã hội, để công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế.

Vì vậy, nguyên tắc này còn bị chi phối và cần phải được đặt trong sự cân bằng với các nội dung nói trên cũng như hoạt động quản lý của bảo hiểm y tế nhằm kết hợp hài hoà yếu tố dịch vụ, kinh tế và xã hội, nhân đạo của bảo hiểm y tế. 

– Thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân 

Điều 61 Hiến pháp năm 1992 (sửa đổi, bổ sung năm 2001) quy định: “Công dân có quyền được hưởng chế độ bảo vệ sức khoẻ. “.

Ở nước ta, quyền được chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ của công dân được đảm bảo theo phương châm: “Thực hiện đồng bộ chính sách bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân. Thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ; đổi mới cơ chế và chính sách viện phí; có chính sách trợ cấp và bảo hiểm y tế cho người nghèo, tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân”.

Với tư cách là quyền cơ bản của công dân, việc chăm sóc sức khoẻ phải gắn liền với sự bền vững, công bằng và hiệu quả.

Tuy nhiên, để dung hoà và thực hiện được các yếu tố nói trên là việc làm lâu dài và tùy theo các đặc điểm chính trị, kinh tế, xã hội cụ thể trong từng thời kỳ.

Kinh nghiệm ở nhiều nước trên thế giới và ở Việt Nam cho thấy để thực hiện được các yêu cầu nói trên phải dựa trên hệ thống bảo hiểm y tế theo nguyên tắc bảo hiểm y tế toàn dân.

Theo đó nội dung của nguyên tắc này được hiểu là phải đảm bảo xã hội hoá hoạt động y tế; tăng cường vai trò quản lý và điều tiết vĩ mô của Nhà nước; phát triển các thiết chế để cộng đồng tham gia vào việc cung ứng dịch vụ và tài chính chăm sóc sức khoẻ, Nhà nước chỉ cung cấp tài chính với các đối tượng đặc biệt; bảo đảm phát triển chính sách y tế với mục đích an sinh xã hội, không loại trừ đối tượng nào

– Mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý và nhóm đối tượng 

Mục đích chủ yếu của bảo hiểm y tế là đảm bảo về tài chính và một dịch vụ chăm sóc sức khoẻ chu đáo, ân cần khi người hưởng bảo hiểm không may bị ốm đau, bệnh tật.

Bởi vì ốm đau, bệnh tật là những sự kiện rủi ro không ai lường trước và xác định trước được, không ai biết bao giờ mình ốm đau. ốm đau trong bao lâu và tốn kém bao nhiêu để khỏi bệnh. Nhưng khi xảy ra các sự kiện đó người bệnh không chỉ có nhu cầu được chăm sóc, quan tâm của gia đình, cộng đồng mà còn có nhu cầu chia sẻ về tài chính.

Do đó, về nguyên tắc, toàn bộ chi phí điều trị thuộc phạm vi quyền lợi của bệnh nhân bảo hiểm y tế thì bảo hiểm y tế phải thanh toán và không có sự phân biệt giữa các đối tượng bảo hiểm y tế.

Vì vậy, tùy theo mức thu nhập mà người tham gia bảo hiểm y tế với các mức đóng khác nhau nhưng họ được đảm bảo sự bình đẳng trong thanh toán chi phí, tùy theo mức độ bệnh lý và đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.

Trong trường hợp này, bảo hiểm y tế đã có sự hỗ trợ giữa người có rủi ro cao và thu nhập thấp với người có rủi ro thấp và thu nhập cao theo nguyên tắc “lấy số đông bù cho số ít” và “tương trợ giúp đỡ lẫn nhau”.

Tuy nhiên, trong thực tế việc đảm bảo nguyên tắc này phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế-xã hội, phương thức tổ chức, thực hiện bảo hiểm y tế (đối tượng tham gia, cân đối quỹ, nội dung dịch vụ…) vv.. 

– Đảm bảo mối quan hệ hài hoà quyền hạn, trách nhiệm giữa các chủ thể trong quan hệ bảo hiểm y tế 

Quan hệ bảo hiểm y tế vừa là loại hình dịch vụ bảo hiểm vừa là dịch vụ y tế đồng thời lại mang tính xã hội và cộng đồng sâu sắc. Trong quan hệ bảo hiểm y tế mỗi chủ thể có những quyền hạn và trách nhiệm cụ thể sống giữa chúng có mối liên hệ mật thiết với nhau.

Người tham gia bảo hiểm (tổ chức, cá nhân) là đối tượng trực tiếp tham gia tạo lập nên nguồn tài chính cho mình hoặc người khác được thụ hưởng các lợi ích khi có sự kiện pháp lý phát sinh theo như quy định của pháp luật bảo hiểm y tế.

Tổ chức bảo hiểm y tế và cơ sở khám chữa bệnh là người cung ứng những điều kiện cần thiết nhằm đảm bảo các nhu cầu cho người được hưởng bảo hiểm y tế. Ngoài ra, còn có sự tham gia của tổ chức đại diện người lao động và người sử dụng lao động.

Do đó, sự phối hợp giữa các chủ thể trong quan hệ bảo hiểm y tế, đặc biệt là việc tổ chức thực hiện trong thực tế có ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả, tác dụng của bảo hiểm y tế.

Đồng thời, mặc dù bảo hiểm y tế về bản chất không mang tính thương mại và kinh doanh nhưng không thể không tính đến vếu tố lợi ích của các bên trong quan hệ bảo hiểm y tế.

Do đó, mối quan hệ giữa các bên trong bảo hiểm y tế được thiết lập và thực hiện một cách ổn định, hài hoà là cơ sở quan trọng để mục đích, ý nghĩa của bảo hiểm y tế được đảm bảo trong thực tế. 

Các hệ thống thực hiện bảo hiểm y tế 

Cho đến nay, bảo hiểm y tế đã được thực hiện ở hàng trăm nước trên thế giới. Về bản chất, bảo hiểm y tế ở các nước có nhiều điểm tương đồng nhưng tùy theo những mục tiêu đã được đề ra mà hệ thống thực hiện bảo hiểm y tế được tổ chức theo các mô hình khác nhau và hiện nay không có mô hình hệ thống bảo hiểm y tế nào trên thế giới có thể áp dụng chung cho tất cả các nước.

Thông thường khi đánh giá hiệu quả của một hệ thống bảo hiểm y tế người ta căn cứ vào một số tiêu chí như: nguồn cung cấp tài chính, khả năng bao quát về đối tượng, kiểm soát chi phí, tính toán xác suất rủi ro, tính bền vững và hiệu quả… 

Có nhiều cách để phân loại hệ thống bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, nếu dựa trên cơ sở nguồn cung cấp tài chính để xem xét, trong thực tế có những hệ thống bảo hiểm y tế điển hình sau đây đã được một số nước áp dụng có hiệu quả. 

– Hệ thống bảo hiểm y tế hoạt động từ thuế 

Thuế là nguồn cung cấp tài chính quan trọng ở nhiều quốc gia vì chúng có thể đáp ứng các tiêu chí về một hệ thống bảo hiểm y tế công bằng.

Nhờ những chính sách và quyền lực công, quỹ bảo hiểm y tế được huy động thông qua thuế có thể thu theo khả năng trả và nguồn thu được phân bổ theo nhu cầu. Như vậy, không có ràng buộc giữa mức đóng góp cá nhân và khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế.

Hệ thống tài chính dựa vào thuế cho phép chia sẻ nguy cơ cho tất cả mọi người một cách tốt nhất (nhờ sự hỗ trợ giữa người khoẻ với người ốm, người giàu với người nghèo, người có nguy cơ thấp với người có nguy cơ cao…) và như vậy là hỗ trợ tài chính tốt nhất cho những liệu pháp đắt tiền.

Tỷ lệ ngân sách thu từ thuế chi cho y tế là một trong những yếu tố quyết định cho việc nâng cao tính công bằng trong cung cấp tài chính và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cũng như trong phát triển các hệ thống bảo hiểm y tế dựa vào cộng đồng ở các nước, các vùng có thu nhập thấp.

Bên cạnh các ưu điểm, hệ thống bảo hiểm y tế dựa vào nguồn tài chính từ thuế cũng có nhược điểm là ở các nước nghèo do hệ thống thuế chưa phát triển, nên khả năng huy động tài chính qua thuế còn nhiều hạn chế, ngoài ra nguồn ngân sách công nếu không được quản lý tốt thường bị sử dụng kém hiệu quả…

Tuy nhiên, việc dùng nguồn thu ngân sách từ thuế, bảo đảm thế chủ đạo của nguồn tài chính công trong các nguồn tài chính y tế là việc rất quan trọng. Hệ thống bảo hiểm y tế hoạt động từ thuế được áp dụng hiệu quả ở Vương quốc Anh, Canada… 

– Hệ thống bảo hiểm y tế hoạt động từ quỹ bảo hiểm y tế xã hội 

Theo mô hình này, nguồn tài chính để thực hiện bảo hiểm dựa trên cơ sở sự tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc (có cả tư nguyện) của các chủ thể. Tài chính bảo hiểm y tế thường gắn liền với quỹ bảo hiểm xã hội, Nhà nước chỉ hỗ trợ cho một số đối tượng đặc biệt.

Dựa trên mô hình này, bảo hiểm y tế có thể bao phủ đến tất cả các nhóm dân cư trong cộng đồng, tính xã hội và công bằng trong bảo hiểm y tế được đảm bảo. Mô hình này được áp dụng rất thành công ở nhiều nước có nền kinh tế phát triển như: Đức, Pháp, Hà Lan…

Tuy nhiên, đối với những nước mà thu nhập của người dân thấp, mô hình này sẽ có nhiều khó khăn trong việc kiểm soát chi phí, áp dụng các liệu pháp kỹ thuật hiện đại, nhu cầu được khám chữa bệnh của người có thu nhập cao so với người có thu nhập thấp… 

– Hệ thống bảo hiểm y tế hoạt động từ quỹ bảo hiểm y tế thương mại 

Đây còn được gọi là hệ thống bảo hiểm y tế tư nhân vì lợi nhuận. Ưu điểm lớn nhất của hệ thống này là cho phép người ta lựa chọn nơi cung cấp cũng như chất lượng của dịch vụ khám chữa bệnh và ở mức độ nhất định đã giải phóng nguồn tài chính nhà nước dành cho chăm sóc sức khoẻ và thích hợp với những đối tượng có thu nhập.

Nhưng nhược điểm của nó là kém thuyết phục ở khía cạnh xã hội và công bằng. Điển hình của việc áp dụng mô hình này là nước Mỹ.

Trên đây là một số mô hình cơ bản xét dưới góc độ nguồn cung cấp tài chính cho hoạt động bảo hiểm y tế, mỗi mô hình đều có những tru, nhược điểm khác nhau. Tuy nhiên, trong thực tế vận dụng người ta thường áp dụng kết hợp, dan xen các mô hình với sự lựa chọn mô hình nào có vai trò chủ đạo.