Trang chủ Tìm hiểu pháp Luật Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT?
  • Thứ hai, 14/08/2023 |
  • Tìm hiểu pháp Luật |
  • 2658 Lượt xem

Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT?

Khám bệnh là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán và chỉ định phương pháp điều trị phù hợp đã được công nhận.

Nước ta có khoảng 90% dân số tham gia bảo hiểm y tế, và hiện nay số người dân tham gia khám ngoại trú trái tuyến ngày càng nhiều. Tuy nhiên có nhiều người băn khoăn và đặt câu hỏi Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT?

Vì vậy, trong bài viết này, chúng tôi xin chia sẻ đến bạn đọc những nội dung liên quan đến câu hỏi: Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT?

Khám ngoại trú trái tuyến là gì?

Căn cứ theo Luật khám, chữa bệnh 2009 nêu khái niệm khám bệnh như sau:

“ Khám bệnh là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán và chỉ định phương pháp điều trị phù hợp đã được công nhận.”

Khám ngoại trú được hiểu là việc người bệnh được điều trị y tế tại một cơ sở y tế/bệnh viện/phòng khám nhưng không cần nhập viện điều trị nội trú.

Theo quy định tại điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, như sau:

Thứ nhất: Khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu

Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

Thứ hai: Khám chữa bệnh tại nơi được thông tuyến

Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện hoặc từ tuyến huyện chuyển lên tuyến tỉnh.

Thứ ba: Khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu, cụ thể:

“ Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.”

Thứ tư: Trường hợp cấp cứu, cụ thể:

“a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.”

Thứ năm: Khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT (xuất trình thẻ BHYT hoặc giấy hẹn cấp lại thẻ BHYT cùng một trong các giấy tờ: giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường) với người tham gia BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo.

Theo quy định của pháp luật về những trường hợp được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến được liệt kê như trên. Do đó, những trường hợp không khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được coi là khám, chữa bệnh trái tuyến.

Như vậy, khám ngoại trú trái tuyến là việc người bệnh không thuộc các trường hợp khám đúng tuyến được liệt kê như trên được điều trị y tế tại một cơ sở y tế/bệnh viện/phòng khám nhưng không cần nhập viện điều trị nội trú.

Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT?

Khoản 15 điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2014 quy định các mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh vượt tuyến như sau:

“ 3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, dựa vào quy định trên có thể thấy nếu khám bệnh ngoại trú vượt tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, trung ương thì BHYT sẽ không chi trả tiền khám chữa bệnh mà người bệnh phải tự trả; Nếu khám bệnh ngoại trú vượt tuyến tại bệnh viện tuyến huyện thì được BHYT chi trả như khám bệnh đúng tuyến.

Trên đây là những nội dung mà chúng tôi muốn chi sẻ đến bạn đọc liên quan đến câu hỏi Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT? Nếu có bất kỳ thắc mắc nào liên quan đến Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT? Bạn đọc vui lòng liên hệ đến tổng đài 1900 6557 để được tư vấn trực tiếp. Xin cảm ơn!

Đánh giá bài viết:
4.9/5 - (7 bình chọn)

ĐỂ ĐƯỢC TƯ VẤN QUÝ KHÁCH CÓ THỂ CHỌN HÌNH THỨC SAU

BÀI VIẾT MỚI NHẤT

Thủ tục làm chế độ nghỉ chăm con ốm đau mới nhất

Chế độ nghỉ chăm con ốm đau là một quyền lợi của người lao động khi phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm đau. Người lao động được hưởng tiền bảo hiểm xã hội trong thời gian nghỉ chăm con ốm theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội...

Có thể nhờ người khác nhận tiền đền bù tai nạn lao động không?

Có thể nhờ người khác nhận tiền đền bù tai nạn lao động không? Quý vị hãy cùng chúng tôi tìm hiểu qua nội dung bài viết sau...

Người sử dụng lao động phải trả những chi phí nào cho người bị tai nạn lao động?

Nếu người sử dụng lao động không đóng bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp cho người lao động thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội, thì ngoài việc phải bồi thường, trợ cấp theo quy...

Đang hưởng trợ cấp tai nạn lao động thì có được nhận thêm trợ cấp khuyết tật không?

Người khuyết tật thuộc đối tượng được hưởng nhiều chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội cùng loại chỉ được hưởng một chính sách trợ giúp cao...

Khám dịch vụ có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Đối với các dịch vụ không được chỉ định theo yêu cầu chuyên môn hoặc không thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế: Người bệnh tự chi trả toàn bộ chi phí các dịch vụ...

Xem thêm

Liên hệ với Luật Hoàng Phi