Luật Hoàng Phi Tìm hiểu pháp Luật Bảo hiểm y tế Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT?

Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT?

Khám bệnh là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán và chỉ định phương pháp điều trị phù hợp đã được công nhận.

Nước ta có khoảng 90% dân số tham gia bảo hiểm y tế, và hiện nay số người dân tham gia khám ngoại trú trái tuyến ngày càng nhiều. Tuy nhiên có nhiều người băn khoăn và đặt câu hỏi Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT?

Vì vậy, trong bài viết này, chúng tôi xin chia sẻ đến bạn đọc những nội dung liên quan đến câu hỏi: Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT?

Khám ngoại trú trái tuyến là gì?

Căn cứ theo Luật khám, chữa bệnh 2009 nêu khái niệm khám bệnh như sau:

“ Khám bệnh là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán và chỉ định phương pháp điều trị phù hợp đã được công nhận.”

Khám ngoại trú được hiểu là việc người bệnh được điều trị y tế tại một cơ sở y tế/bệnh viện/phòng khám nhưng không cần nhập viện điều trị nội trú.

Theo quy định tại điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, như sau:

Thứ nhất: Khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu

Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

Thứ hai: Khám chữa bệnh tại nơi được thông tuyến

Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện hoặc từ tuyến huyện chuyển lên tuyến tỉnh.

Thứ ba: Khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu, cụ thể:

“ Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.”

Thứ tư: Trường hợp cấp cứu, cụ thể:

“a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.”

Thứ năm: Khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT (xuất trình thẻ BHYT hoặc giấy hẹn cấp lại thẻ BHYT cùng một trong các giấy tờ: giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường) với người tham gia BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo.

Theo quy định của pháp luật về những trường hợp được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến được liệt kê như trên. Do đó, những trường hợp không khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được coi là khám, chữa bệnh trái tuyến.

Như vậy, khám ngoại trú trái tuyến là việc người bệnh không thuộc các trường hợp khám đúng tuyến được liệt kê như trên được điều trị y tế tại một cơ sở y tế/bệnh viện/phòng khám nhưng không cần nhập viện điều trị nội trú.

Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT?

Khoản 15 điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2014 quy định các mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh vượt tuyến như sau:

“ 3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, dựa vào quy định trên có thể thấy nếu khám bệnh ngoại trú vượt tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, trung ương thì BHYT sẽ không chi trả tiền khám chữa bệnh mà người bệnh phải tự trả; Nếu khám bệnh ngoại trú vượt tuyến tại bệnh viện tuyến huyện thì được BHYT chi trả như khám bệnh đúng tuyến.

Trên đây là những nội dung mà chúng tôi muốn chi sẻ đến bạn đọc liên quan đến câu hỏi Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT? Nếu có bất kỳ thắc mắc nào liên quan đến Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT? Bạn đọc vui lòng liên hệ đến tổng đài 1900 6557 để được tư vấn trực tiếp. Xin cảm ơn!

Đánh giá bài viết:
4.9/5 - (7 bình chọn)

ĐỂ ĐƯỢC TƯ VẤN QUÝ KHÁCH CÓ THỂ CHỌN HÌNH THỨC SAU

BÀI VIẾT MỚI NHẤT

Nghỉ trên 14 ngày có phải đóng BHYT không?

Người lao động không làm việc và không hưởng tiền lương từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì không đóng BHXH tháng đó. Thời gian này không được tính để hưởng...

Thủ tục cấp lại thẻ bảo hiểm y tế bị mất như thế nào?

Em bị mất thẻ bảo hiểm, vậy em có được cấp lại thẻ không? trình tự cấp lại như thế nào? Mong Luật sư tư vấn giúp, em cảm...

Mức hưởng bảo hiểm y tế năm 2022 như thế nào?

TỔNG ĐÀI TƯ VẤN MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ 19006557 tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế để khách hàng tham khảo. Trong trường hợp cần tư vấn về các vấn đề liên quan, khách hàng vui lòng liên hệ với TỔNG ĐÀI TƯ VẤN 1900 6557 để được tư vấn cụ thể, chi tiết, chính...

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến năm 2022

TỔNG ĐÀI TƯ VẤN BẢO HIỂM TRÁI TUYẾN 19006557 tư vấn về Mức đóng bảo hiểm y tế trái tuyến để khách hàng tham khảo. Trong trường hợp cần tư vấn về các vấn đề liên quan đến bảo hiểm trái tuyến, khách hàng vui lòng liên hệ với TỔNG ĐÀI TƯ VẤN 1900 6557 để được tư...

Không có giấy chuyển viện có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước: Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền ký giấy chuyển...

Khám bệnh vượt tuyến có được tính bảo hiểm không?

Dựa vào các quy định của pháp luật thì khám bệnh vượt tuyến vẫn có thể được tính bảo hiểm, tức là vẫn có thể được quỹ bảo hiểm chi trả, tuy nhiên mức chi trả còn tùy thuộc vào những trường hợp cụ...

Mức hưởng bảo hiểm y tế cho trẻ dưới 6 tuổi

Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cùng cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám, chữa bệnh khác thì được xác định là khám, chữa bệnh...

Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Bảo hiểm y tế sẽ hỗ trợ người tham gia toàn bộ hoặc phần nào đó chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như đi đúng tuyến hay trái tuyến, những dịch vụ y tế, vật tư kỹ...

Tổng Đài Tư Vấn Bảo Hiểm Y Tế Miễn Phí Toàn Quốc

Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế là số 19006557, khi có nhu cầu tư vấn và giải đáp các thắc mắc liên quan đến bảo hiểm y tế khách hàng vui lòng gọi tới số tổng đài để được hỗ trợ và tư...

Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là gì?

Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là các cơ sở khám, chữa bệnh đã lựa chọn và đăng ký để ghi vào phần cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế, là nơi người tham gia bảo hiểm y tế sẽ đến khám và được xác định là nơi chuẩn đoán bệnh đầu tiên....

BÀI VIẾT CÙNG CHUYÊN MỤC

Thua cá độ bóng đá không trả tiền có được không?

Người có hành vi thực hiện cá độ bóng đá sẽ có thể bị xử phạt vi phạm hành chính và truy cứu trách nhiệm hình sự tùy theo từng trường hợp cụ...

Một cá nhân có được thành lập nhiều hộ kinh doanh không?

Trong nội dung bài viết này chúng tôi sẽ hỗ trợ tư vấn trả lời câu hỏi: Một cá nhân có được thành lập nhiều hộ kinh doanh...

Án treo có được đi làm ở tỉnh khác không?

Án treo là biện pháp miễn chấp hành hình phạt tù có điều kiện, được Tòa án áp dụng đối với người phạm tội bị phạt tù không quá 03 năm, căn cứ vào nhân thân của người phạm tội và các tình tiết giảm nhẹ, xét thấy không cần bắt họ phải chấp hành hình phạt...

Bị bắt về tội đánh bạc có được hưởng án treo không?

Án treo là biện pháp miễn chấp hành hình phạt tù có điều kiện, được Tòa án áp dụng đối với người phạm tội bị phạt tù không quá 03 năm, căn cứ vào nhân thân của người phạm tội và các tình tiết giảm nhẹ, xét thấy không cần bắt họ phải chấp hành hình phạt...

Đình chỉ hoạt động, thu hồi giấy phép thành lập, hoạt động kinh doanh chứng khoán

Đình chỉ hoạt động, thu hồi giấy phép thành lập, hoạt động kinh doanh chứng khoán như thế nào? Cùng tìm hiểu qua bài viết này...

Tài xỉu trong bóng đá là gì? Chơi tài xỉu có phải cá độ không?

Tài xỉu trong bóng đá là kiểu cá độ bóng đá phổ biến trong đó người chơi sẽ chọn một con số về thông số nhất định trong một trận bóng mà nhà cái đưa ra như tổng số bàn thắng, tổng số thẻ, tổng số quả ném biên….trong tài xỉu bóng đá, thì mọi người thường chơi Tài Xỉu trên tổng số bàn thắng của một trận...

Án treo có phải là tiền án không?

Người được hưởng án treo và chưa được xóa án tích thì vẫn xem là có tiền án, vì mặc dù không phải chấp hành hình phạt tù nhưng người hưởng án treo cũng đã bị tuyên án là phạm...

Liên hệ với Luật Hoàng Phi