Trang chủ » Bảo hiểm » Hỏi đáp luật bảo hiểm » Khám chữa bệnh đúng tuyến thì mức chi trả bảo hiểm y tế là bao nhiêu?

Khám chữa bệnh đúng tuyến thì mức chi trả bảo hiểm y tế là bao nhiêu?

(Cập nhật: 31/08/2018 | 15:25)

Tôi có thẻ bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức, Hà Nội. Năm ngoái, tôi khám chữa bệnh tại đó thì được chi trả 100% chi phí. Năm nay tôi thấy bệnh viện thông báo chỉ được hưởng 80%. Điều đó có đúng hay không?

Câu hỏi:

Kính gửi công ty Luật Hoàng Phi, tôi là Nguyễn Nga, tôi có một thắc mắc liên quan đến bảo hiểm y tế mong nhận được tư vấn từ phía Luật sư như sau:

Tôi đang làm việc tại công ty cổ phần truyền thông VNC. Trong quá trình làm việc tôi có tham gia đầy đủ bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế, hàng tháng công ty vẫn trích một phần lương của tôi để đóng cho cơ quan bảo hiểm. Năm ngoái, tôi bị đau dạ dày và phải điều trị một thời gian tại bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức, Hà Nội – là nơi tôi đăng ký khám chữa bệnh trong thẻ bảo hiểm y tế. Khi đó, tôi được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến. Nhưng đầu năm nay, tôi đi khám chữa bệnh tại đây thì được bác sỹ cho biết bây giờ chỉ được hưởng 80% thôi. Vì vậy, tôi đang không biết bệnh viện thông báo thế có đúng không? Mong được Luật sư giải đáp giúp.

 

Trả lời:

Xin chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn đến công ty Luật Hoàng Phi. Với câu hỏi của bạn, chúng tôi xin trả lời như sau:

Căn cứ theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi Khoản 15 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”

Khám chữa bệnh đúng tuyến thì mức chi trả bảo hiểm y tế là bao nhiêu?

Khám chữa bệnh đúng tuyến thì mức chi trả bảo hiểm y tế là bao nhiêu?

Như vậy, theo quy định trên thì tính từ ngày 01/01/2015 (ngày mà Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 có hiệu lực thi hành) thì nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo doanh nghiệp sẽ chỉ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi ảnh hưởng của bảo hiểm. Do vậy, thời điểm năm 2016 khi bạn đi khám chữa bệnh đúng tuyến tại bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức, Hà Nội thì bạn sẽ chỉ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm. Nghĩa là, thông báo của bệnh viện bạn nhận được là hoàn toàn đúng quy định của pháp luật.

Trường hợp năm ngoái (2015) khi bạn đi khám chữa bệnh và được bảo hiểm chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh có thể là vì bạn thuộc vào một trong những trường hợp được quy định tại Khoản 1 Điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ-CP như sau: 

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế và Khoản 4, Khoản 5 Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các Điểm d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; trẻ em dưới 6 tuổi;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

Vì bạn không nêu rõ thông tin thẻ bảo hiểm y tế của mình nên với thẻ bảo hiểm y tế theo doanh nghiệp thông thường thì sẽ được hưởng 100% quyền lợi khi thuộc trường hợp chi phí khám chữa bệnh cho một lần điều trị thấp hơn 15% mức lương cơ sở. Mức lương cơ sở kể từ ngày 1/5/2016 sẽ là 1.210.000 đồng.

Trong trường hợp cần tư vấn thêm, khách hàng có thể liên hệ với Luật sư của Luật Hoàng Phi qua TỔNG ĐÀI TƯ VẤN LUẬT MIỄN PHÍ 19006557 để được tư vấn.