Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội của nước ta. Tuy nhiên, không phải trong nhiều trường hợp người bệnh phải khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến. Vậy khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? đang là băn khoăn của rất nhiều người. Quý vị hãy cùng Luật Hoàng Phi tìm hiểu vấn đề này trong nội dung bài viết dưới đây.

Khám bệnh trái tuyến được hiểu thế nào?

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm do nhà nước tổ chức, được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận.

Pháp luật hiện không có quy định riêng về giải thích thuật ngữ “khám bệnh trái tuyến” là gì mà chỉ quy định về các trường hợp được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT. Theo đó, các trường hợp khám chữa bệnh được coi là đúng tuyến bao gồm:

– Khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu;

– Khám, chữa bệnh tại nơi được thông tuyến;

– Khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu;

– Trường hợp cấp cứu;

– Khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT (xuất trình thẻ BHYT hoặc giấy hẹn cấp lại thẻ BHYT cùng một trong các giấy tờ: giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường) với người tham gia BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo.

Như vậy, khám bệnh trái tuyến là việc người bệnh khám bệnh mà không phải nơi đăng ký ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế mà không có giấy chuyển tuyến và không phải trường hợp cấp cứu theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế như đã nêu ở trên.

Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Trong các quy định của pháp luật hiện hành, không hề có quy định rằng khám bệnh trái tuyến không được hưởng bảo hiểm y tế. Theo đó, có thể khẳng định Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? là có. Tuy nhiên, việc khám bệnh trái tuyến không thuộc vào các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế theo Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014.

Mức hưởng khám bệnh trái tuyến 2021

Tùy vào từng trường hợp khác nhau mà quy định về mức hưởng bảo hiểm cũng khác nhau, theo đó:

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến thông thường

Căn cứ quy định tại khoản 3, 4 và 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế 

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; 

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; 

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016. 

Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này. 

Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước. “

Như vậy, với câu hỏi Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? sẽ được trả lời là có. Theo đó, mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến thông thường được cụ thể như sau:

– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (trước đây là 60%);

– Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh.

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến như đúng tuyến  

Điều này được hiểu là mặc dù người bệnh khám chữa bệnh trái tuyến nhưng vẫn được hưởng mức giống như người đi khám chữa bệnh đúng tuyến khi thuộc vào các trường hợp đặc biệt theo quy định.

Theo khoản 5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định: “5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.”.

Khi đó, mức hưởng bảo hiểm với các đối tượng trên cụ thể như sau:

– 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

– 95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

– 80% chi phí khám, chữa bệnh nếu là đối tượng khác.

Như vậy, Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? là người khám bệnh được hưởng bảo hiểm y tế như bình thường, tuy nhiên mức hưởng sẽ có sự khác nhau tùy theo từng trường hợp khám bệnh. Nếu Quý khách còn thắc mắc gì vấn đề này hoặc muốn biết thêm thông tin chi tiết thì vui lòng liên hệ với chúng tôi theo số tổng đài tư vấn pháp luật 1900 6557.