Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe

Trong nội dung bài viết này, chúng tôi sẽ chia sẻ tới Quý độc giả các nội dung liên quan đến Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe. Mời Quý vị tham khảo:

Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe là gì?

Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe là mẫu văn bản do cá nhân soạn thảo nhằm gửi tới cơ quan có thẩm quyền để được giám định sức khỏe nhằm có kết luận về tình trạng sức khỏe, có căn cứ để tiến hành các thủ tục theo quy định pháp luật.

Đơn xin giám định sức khỏe là một văn bản được gửi đến các cơ quan y tế để yêu cầu kiểm tra và đánh giá tình trạng sức khỏe của người nộp đơn. Đơn này thường được yêu cầu trong nhiều trường hợp khác nhau, ví dụ như khi xin việc, xin visa, tham gia các hoạt động thể thao hoặc tham gia các chương trình học tập, du học.

Đơn xin giám định sức khỏe bao gồm thông tin cá nhân của người nộp đơn, các yêu cầu kiểm tra và đánh giá sức khỏe cụ thể mà người nộp đơn muốn được thực hiện, thời gian cần thiết cho quá trình kiểm tra và các yêu cầu khác nếu có. Sau khi hoàn tất kiểm tra, cơ quan y tế sẽ cung cấp một báo cáo về tình trạng sức khỏe của người nộp đơn.

Khi nào sử dụng Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe?

Đơn đề nghị giám định sức khỏe là văn bản ghi chép lại những thông tin về cá nhân muốn giám định sức khỏe, sự việc và lý do dẫn đến việc viết đơn đề nghị giám định sức khỏe,…Đồng thời, đơn đề nghị giám định sức khỏe chính là căn cứ để cơ quan, chủ thể có thẩm quyền, tổ chức giám định sức khỏe sẽ xem xét và thực hiện việc giám định sức khỏe cho cá nhân đó.

Nói cách khác, mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe được sử dụng khi cần giám định sức khỏe. Có nhiều trường hợp có thể thực hiện giám định sức khỏe khác nhau. Trong phạm vi bài viết này, chúng tôi sẽ chia sẻ về các trường hợp giám định sức khỏe với người lao động hoặc một số đối tượng có liên quan để hưởng bảo hiểm xã hội, theo đó có một số trường hợp như:

– Giám định sức khỏe người lao động để giải quyết chế độ hưu trí;

– Giám định sức khỏe người lao động để giải quyết chế độ tai nạn lao động;

– Giám định sức khỏe người lao động để giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp;

– Giám định sức khỏe để hưởng bảo hiểm xã hội một lần;

– Giám định sức khỏe với thân nhân của người lao động để hưởng chế độ tử tuất.

– Giám định sức khỏe để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai.

Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe

Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe trong các trường hợp trên đây được thực hiện theo Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu tại phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ Y tế Quy định chi tiết thi hành Luật Bảo hiểm xã hội và Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế, cụ thể như sau:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là ………………………………………………………….. Sinh ngày….. tháng….. năm……

Chỗ ở hiện tại: ………………………………………………………………………………………………

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ………………. Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ……………………………….. ¹………………………………………..

Nghề/công việc …………………………………………….. ²…………………………………………

Điện thoại liên hệ: …………………………………………………………………………………………..

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….³…………………………………………………….

Loại hình giám định: ……………………………..⁴ …………………………………………………….

Nội dung giám định: ……………………………..⁵ ……………………………………………………

Đang hưởng chế độ: …………………………….⁶ ……………………………………………………

Tải (Download) Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe – Giấy đề nghị khám giám định

Hướng dẫn soạn Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe

1 Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

2 Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

3 Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

4 Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

5 Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

6 Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

7 Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định

Hồ sơ khám giám định lần đầu gồm những gì?

Theo Điều 5 Thông tư số 56/2017/TT-BYT của Bộ y tế, hồ sơ khám giám định lần đầu trong các trường hợp như sau:

Thứ nhất: Hồ sơ khám giám định lần đầu do tai nạn lao động:

– Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với trường hợp người bị tai nạn lao động thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với người lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định không còn thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động;

– Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp theo mẫu quy định tại Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 9 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Mẫu hồ sơ bệnh án;

– Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Biên bản Điều tra tai nạn lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 kèm theo Thông tư liên tịch số 12/2012/TTLT- BLĐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012 của liên tịch Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế hướng dẫn việc khai báo, điều tra, thống kê và báo cáo tai nạn lao động;

– Giấy ra viện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án. Trường hợp người lao động không điều trị nội trú hoặc ngoại trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật phù hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề nghị giám định.

Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định.

– Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Thứ hai: Hồ sơ khám giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp:

– Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với trường hợp người được giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định của người lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với trường hợp người lao động không còn làm nghề, công việc có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp mà phát hiện mắc bệnh nghề nghiệp trong thời gian bảo đảm của bệnh, bao gồm cả người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội, người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng và người lao động đang hưởng lương hưu, trợ cấp hằng tháng;

– Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Hồ sơ bệnh nghề nghiệp;

– Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị bệnh nghề nghiệp của người lao động có liên quan đến bệnh nghề nghiệp (nếu có).

Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định.

– Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Thứ ba: Hồ sơ khám giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động:

– Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc hoặc Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng;

– Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, Sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

– Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Thứ tư: Hồ sơ khám giám định để thực hiện chế độ tử tuất:

– Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT;

– Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, Sổ khám bệnh, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

– Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Thứ năm: Hồ sơ khám giám định để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai:

– Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT;

– Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc nhiều các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án (Bệnh án sản khoa hoặc bệnh khác), Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

– Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Thứ sáu Hồ sơ khám giám định để hưởng bảo hiểm xã hội một lần:

– Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT;

– Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc nhiều các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

– Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Trên đây là những chia sẻ của chúng tôi về Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe. Chúng tôi rất mong nhận được những thông tin chia sẻ, phản hồi từ Quý độc giả về nội dung bài viết.