Luật Hoàng Phi Tìm hiểu pháp Luật Giám định bảo hiểm y tế và những điều cần biết?

Giám định bảo hiểm y tế và những điều cần biết?

Giám định bảo hiểm y tế là quá trình kiểm tra, giám định được thực hiện tại các cơ quan bảo hiểm xã hội, các cơ sở y tế khám chữa bệnh, tại nơi ở và nơi làm việc của người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế.

Số lượng người dân hiện nay tham gia đóng bảo hiểm y tế ngày càng nhiều. Vì vậy việc quản lý cũng gặp nhiều khó khăn hơn trước. Đứng trước nhu cầu vừa phải giúp cho quá trình quản lý được dễ dàng, thuận tiện hơn nhưng vẫn phải đảm bảo tính minh bạch, trách tình trang sai phạm

Vì vậy, năm 2016 Bảo hiểm Việt Nam đã cho ra đời Cổng Giám định bảo hiểm y tế nhằm kiểm soát hoạt động liên quan đến sử dụng bảo hiểm y tế. Tuy nhiên nhiều người còn chưa hiểu rõ về cổng thông tin này. Do vậy, qua bài viết dưới đây Tổng đài tư vấn 1900 6557 sẽ cung cấp cho Quý khách các thông tin về Giám định bảo hiểm y tế và những điều cần biết.

Giám định bảo hiểm y tế là gì?

Giám định bảo hiểm y tế là quá trình kiểm tra, giám định được thực hiện tại các cơ quan bảo hiểm xã hội, các cơ sở y tế khám chữa bệnh, tại nơi ở và nơi làm việc của người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế.

Đây là hoạt động được xác định là căn cứ để người dân được bảo hiểm y tế chi trả các khoản chi phí chữa trị trong phạm vi của bảo hiểm y tế đồng thời dùng để đánh giá chất lượng và thái độ trong quá trình khám chữa bệnh tại các cơ sở.

Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động của các cơ quan bảo hiểm xã hội trong quá trình quản lý quỹ bảo hiểm y tế, và nó có nhiệm vụ chính là luôn đảm bảo được sự minh bạch, công bằng tại các cơ sở khám chữa bệnh trong quá trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người dân.

Cổng giám định bảo hiểm y tế là gì?

Cổng giám định bảo hiểm y tế là một địa chỉ website do Bảo hiểm xã hội Việt Nam lập lên có nhiệm vụ đảm bảo sự minh bạch, rõ ràng, tránh sai sót trong việc sử dụng nguồn ngân sách nhà nước vào hoạt động của bảo hiểm y tế, tránh việc làm dụng, thanh toán sai các khoản chi trả viện phí cho người dân.

Hiện nay Bảo hiểm Việt Nam đang quản lý ngày càng nhiều các dữ liệu liên quan đến danh sách tham gia bảo hiểm y tế do số người tham gia vào bảo hiểm y tế ngày càng đông và sử dụng thẻ bảo hiểm y tế vào quá trình khám chữa vệnh ngày càng nhiều.

Theo thời gian thì kho dữ liệu này sẽ ngày càng tăng. Chính vì vậy  để đảm bảo cho chất lượng quản lý cũng như giúp các công đoạn thủ tục hành chính được đơn giản, dễ dàng hơn nên tại hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh trên cả nước đều tiến hành áp dụng công nghệ thông tin vào quá trình làm việc.

Tuy việc này giúp cho công việc được đơn giản và dễ dàng hơn nhưng mặt trái là nó xảy ra nhiều tình trạng lạm dụng tiền công để trục lợi riêng, kê khai hồ sơ sai, lưu tăng chi phí chữa trị của bệnh nhân hay là phát triển các dịch vụ không cần thiết….Điều này dẫn đến tình trạng thâm hụt nguồn ngân sách, quyền lợi của người dân trong việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế không được đảm bảo.

Chính vì những nguyên nhân này mà năm 2016 thì Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã bắt đầu tiến hành và triển khai thực hiện cổng giám định bảo hiểm y tế.

Nhờ vào cổng giám định bảo hiểm y tế mà tất cả các cơ sở khám chữa bệnh từ trung ương đến địa phương, từ các bệnh viện lớn đến các trạm xá, trạm y tế đều có thể tiến hành khai thác các thông tin, dữ liệu liên quan đến bảo hiểm y tế. Đồng thời nắm bắt được quá trình chuyển tuyến, chuyển viện điều trị của người dân, giúp cho các y bác sĩ thuận tiện nắm bắt được tình hình sức khỏe bệnh nhân.

Ngoài ra việc sử dụng cổng giám định bảo hiểm y tế còn giúp cho các cơ quan chức năng có thẩm quyền quản lý hoạt động bảo hiểm y tế theo dõi, kịp thời phát hiện ra những sai phạm liên quan đến các khoản tiền mà bảo hiểm sẽ chi trả cho người dân để tiến hành xử lý.

Đảm bảo được sự minh bạch, công bằng, giúp cho quyền lợi của người dân khi tham gia bảo hiểm y tế được bảo vệ tốt nhất

Ngoài việc giúp Quý khách hiểu được về Giám định bảo hiểm y tế và những điều cần biết, thì với nội dung tiếp theo Tổng đài tư vấn 19006557 sẽ cung cấp thêm cho Quý khách về trình tự giám định bảo hiểm y tế hiện nay.

Quy trình giám định bảo hiểm y tế như thế nào?

Tại Quyết định số 1456/QĐ-BHXH do Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt nam ban hành đã quy định về quy trình giám định bảo hiểm y tế.

Đây là quy trình diễn ra khá phức tạp và diễn ra trên quy mô rộng nên trong phạm vi bài viết này, Tổng đài 19006557 sẽ tiến hành giới thiệu về quy trình giám định bảo hiểm y tế trong phạm vi các cơ sở khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế, cụ thể:

1/ Xác định đối tượng tiến hành giám định bảo hiểm y tế

Các trường hợp tiến hành giám định gồm:

– Có hay không các dấu hiệu làm dụng, trục lợi từ Quỹ bảo hiểm y tế như việc khai gian hồ sơ bệnh án để tăng chi phí điều trị của bệnh nhân, dùng tiền để pháp triển vào các dịch vụ y tế không cần thiết…

– Nhà thuốc tại các cơ sở có tiến hành cấp phát thuốc đúng quy định không hay cấp phát những loại thuốc khác với đơn kê của bác sĩ.

– Có phát sinh các hành vi giả chữ ký của bệnh nhân để ký lên các bảng chi phí khám bệnh nhằm trục lợi từ Quỹ bảo hiểm.

2/ Quy trình giám định bảo hiểm y tế

– Nếu ở các cơ sở khám chữa bệnh mà đã có giám định viên thường trực thì trưởng phòng của cơ quan giám định bảo hiểm y tế sẽ trực tiếp hướng dẫn các kế hoạch, nội dung tiến hành giám định theo từng ngày tháng cụ thể và trình bày kết quả làm việc cho giám định viên thường trực tại cơ sở.

– Nếu cơ sở khám chữa bệnh vẫn có giám định viên nhưng không làm việc cả tuần thì việc giám định sẽ diễn ra đột xuất, bất ngờ vào bất kỳ ngày nào trong tuần hoặc trong tháng, trong quý nhằm làm cơ sở để quyết toán các chi phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế.

– Còn đối với các cơ sở khám chữa bệnh mà không có giám định viên thường trực thì việc giám định sẽ do các cán bộ y tế được giao nhiệm vụ tiến hành thực hiện. Khi đó cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ cử người trực tiếp hướng dẫn, chỉ đạo các cán bộ làm việc.

Việc giám định bảo hiểm y tế cũng sẽ diễn ra định kỳ hoặc kiểm tra vào bất kỳ ngày nào trong tháng, một quý, đay cũng sẽ trở thành cơ sở để quyết toán chi phí khám chữa bệnh sử dụng bảo hiểm y tế.

Tư vấn Giám định bảo hiểm y tế và những điều cần biết qua tổng đài 19006557, nếu như Quý khách cần tư vấn thêm về vấn đề này hoặc giải đáp các thắc mắc khác thì hãy gọi ngay đến tổng đài tư vấn 19006557 để được chúng tôi hỗ trợ.

Đánh giá bài viết:
5/5 - (5 bình chọn)

Lưu ý: Nội dung tư vấn nêu trên chỉ mang tính chất tham khảo

Để được Tư vấn trực tiếp, Quý khách vui lòng Gọi: 1900.6557

——————*****——————

CHÚNG TÔI LUÔN SẴN SÀNG LẮNG NGHE – TƯ VẤN – GIẢI ĐÁP CÁC THẮC MẮC

1900 6557“Một cuộc gọi, mọi vấn đề”

 

 

BÀI VIẾT MỚI NHẤT

Nghỉ trên 14 ngày có phải đóng BHYT không?

Người lao động không làm việc và không hưởng tiền lương từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì không đóng BHXH tháng đó. Thời gian này không được tính để hưởng...

Thủ tục cấp lại thẻ bảo hiểm y tế bị mất như thế nào?

Em bị mất thẻ bảo hiểm, vậy em có được cấp lại thẻ không? trình tự cấp lại như thế nào? Mong Luật sư tư vấn giúp, em cảm...

Mức hưởng bảo hiểm y tế năm 2022 như thế nào?

TỔNG ĐÀI TƯ VẤN MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ 19006557 tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế để khách hàng tham khảo. Trong trường hợp cần tư vấn về các vấn đề liên quan, khách hàng vui lòng liên hệ với TỔNG ĐÀI TƯ VẤN 1900 6557 để được tư vấn cụ thể, chi tiết, chính...

Tổng đài 1900 6557 tư vấn bảo hiểm y tế theo quy định mới nhất năm 2022

Hiện nay, bảo hiểm y tế là vấn đề lớn được rất nhiều người dân quan tâm. Tuy nhiên, chính sách bảo hiểm liên tục thay đổi dẫn đến những khó khăn cho người dân tiếp cận chính sách, quy định mới. Với mục đích giải đáp thắc mắc liên quan đến chính sách bảo hiểm y tế, Luật Hoàng Phi đã cung cấp dịch vụ tư vấn giải đáp thắc mắc qua Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế 1900...

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến năm 2022

TỔNG ĐÀI TƯ VẤN BẢO HIỂM TRÁI TUYẾN 19006557 tư vấn về Mức đóng bảo hiểm y tế trái tuyến để khách hàng tham khảo. Trong trường hợp cần tư vấn về các vấn đề liên quan đến bảo hiểm trái tuyến, khách hàng vui lòng liên hệ với TỔNG ĐÀI TƯ VẤN 1900 6557 để được tư...

Không có giấy chuyển viện có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước: Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền ký giấy chuyển...

Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT?

Khám bệnh là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán và chỉ định phương pháp điều trị phù hợp đã được công...

Mức hưởng bảo hiểm y tế cho trẻ dưới 6 tuổi

Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cùng cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám, chữa bệnh khác thì được xác định là khám, chữa bệnh...

Khám bệnh vượt tuyến có được tính bảo hiểm không?

Dựa vào các quy định của pháp luật thì khám bệnh vượt tuyến vẫn có thể được tính bảo hiểm, tức là vẫn có thể được quỹ bảo hiểm chi trả, tuy nhiên mức chi trả còn tùy thuộc vào những trường hợp cụ...

Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Bảo hiểm y tế sẽ hỗ trợ người tham gia toàn bộ hoặc phần nào đó chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như đi đúng tuyến hay trái tuyến, những dịch vụ y tế, vật tư kỹ...

Tổng đài Tư vấn bảo hiểm y tế mới nhất 2022

Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế 1900 6557 sẽ giúp bạn nắm vững quyền lợi, trách nhiệm, điều kiện, các mức hưởng bảo hiểm y tế, nơi đăng ký, thủ tục... Từ đó có được thông tin kiến thức cần thiết về bảo hiểm y...

Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là gì?

Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là các cơ sở khám, chữa bệnh đã lựa chọn và đăng ký để ghi vào phần cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế, là nơi người tham gia bảo hiểm y tế sẽ đến khám và được xác định là nơi chuẩn đoán bệnh đầu tiên....

Thời điểm đủ 5 năm liên tục là gì?

Thời điểm đủ 5 năm liên tục là thời gian mà nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đầy đủ để được hưởng các quyền ưu tiên tương ứng, tuy nhiên, thời gian này không phải là thời hạn có giá trị sử dụng của bảo hiểm y tế như nhiều người vẫn...

Tư vấn thủ tục cấp đổi, cấp lại Thẻ bảo hiểm y tế năm 2022

TỔNG ĐÀI TƯ VẤN LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ 1900 6557 cập nhật và tư vấn các quy định mới nhất về thủ tục cấp lại, đổi thẻ bảo hiểm y tế để Quý khách tham khảo và sử...

Thủ tục thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu năm 2022

Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi...

Xem thêm

Hotline: 1900.6557