Giám định bảo hiểm y tế và những điều cần biết

Số lượng người dân hiện nay tham gia đóng bảo hiểm y tế ngày càng nhiều. Vì vậy việc quản lý cũng gặp nhiều khó khăn hơn trước. Đứng trước nhu cầu vừa phải giúp cho quá trình quản lý được dễ dàng, thuận tiện hơn nhưng vẫn phải đảm bảo tính minh bạch, trách tình trang sai phạm

Vì vậy, năm 2016 Bảo hiểm Việt Nam đã cho ra đời Cổng Giám định bảo hiểm y tế nhằm kiểm soát hoạt động liên quan đến sử dụng bảo hiểm y tế. Tuy nhiên nhiều người còn chưa hiểu rõ về cổng thông tin này. Do vậy, qua bài viết dưới đây Tổng đài tư vấn 1900 6557 sẽ cung cấp cho Quý khách các thông tin về Giám định bảo hiểm y tế và những điều cần biết.

Giám định bảo hiểm y tế là gì?

Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện hoặc phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh theo quy định; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Đây là hoạt động được xác định là căn cứ để người dân được bảo hiểm y tế chi trả các khoản chi phí chữa trị trong phạm vi của bảo hiểm y tế đồng thời dùng để đánh giá chất lượng và thái độ trong quá trình khám chữa bệnh tại các cơ sở.

Cổng giám định bảo hiểm y tế là gì?

Cổng giám định bảo hiểm y tế là một địa chỉ website do Bảo hiểm xã hội Việt Nam lập lên có nhiệm vụ đảm bảo sự minh bạch, rõ ràng, tránh sai sót trong việc sử dụng nguồn ngân sách nhà nước vào hoạt động của bảo hiểm y tế, tránh việc làm dụng, thanh toán sai các khoản chi trả viện phí cho người dân.

Hiện nay Bảo hiểm Việt Nam đang quản lý ngày càng nhiều các dữ liệu liên quan đến danh sách tham gia bảo hiểm y tế do số người tham gia vào bảo hiểm y tế ngày càng đông và sử dụng thẻ bảo hiểm y tế vào quá trình khám chữa vệnh ngày càng nhiều.

Theo thời gian thì kho dữ liệu này sẽ ngày càng tăng. Chính vì vậy  để đảm bảo cho chất lượng quản lý cũng như giúp các công đoạn thủ tục hành chính được đơn giản, dễ dàng hơn nên tại hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh trên cả nước đều tiến hành áp dụng công nghệ thông tin vào quá trình làm việc.

Tuy việc này giúp cho công việc được đơn giản và dễ dàng hơn nhưng mặt trái là nó xảy ra nhiều tình trạng lạm dụng tiền công để trục lợi riêng, kê khai hồ sơ sai, lưu tăng chi phí chữa trị của bệnh nhân hay là phát triển các dịch vụ không cần thiết….Điều này dẫn đến tình trạng thâm hụt nguồn ngân sách, quyền lợi của người dân trong việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế không được đảm bảo.

Chính vì những nguyên nhân này mà năm 2016 thì Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã bắt đầu tiến hành và triển khai thực hiện cổng giám định bảo hiểm y tế.

Nhờ vào cổng giám định bảo hiểm y tế mà tất cả các cơ sở khám chữa bệnh từ trung ương đến địa phương, từ các bệnh viện lớn đến các trạm xá, trạm y tế đều có thể tiến hành khai thác các thông tin, dữ liệu liên quan đến bảo hiểm y tế. Đồng thời nắm bắt được quá trình chuyển tuyến, chuyển viện điều trị của người dân, giúp cho các y bác sĩ thuận tiện nắm bắt được tình hình sức khỏe bệnh nhân.

Ngoài ra việc sử dụng cổng giám định bảo hiểm y tế còn giúp cho các cơ quan chức năng có thẩm quyền quản lý hoạt động bảo hiểm y tế theo dõi, kịp thời phát hiện ra những sai phạm liên quan đến các khoản tiền mà bảo hiểm sẽ chi trả cho người dân để tiến hành xử lý.

Đảm bảo được sự minh bạch, công bằng, giúp cho quyền lợi của người dân khi tham gia bảo hiểm y tế được bảo vệ tốt nhất

Ngoài việc giúp Quý khách hiểu được về Giám định bảo hiểm y tế và những điều cần biết, thì với nội dung tiếp theo Tổng đài tư vấn 19006557 sẽ cung cấp thêm cho Quý khách về trình tự giám định bảo hiểm y tế hiện nay.

Quy trình giám định bảo hiểm y tế như thế nào?

Tại Quyết định số 3618/QĐ-BHXH do Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt nam ban hành đã quy định về quy trình giám định bảo hiểm y tế.

Đây là quy trình diễn ra khá phức tạp và diễn ra trên quy mô rộng nên trong phạm vi bài viết này, Tổng đài 19006557 sẽ tiến hành giới thiệu về quy trình giám định bảo hiểm y tế trong phạm vi các cơ sở khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế, cụ thể:

Quy trình giám định bảo hiểm y tế: là văn bản hướng dẫn trình tự, thủ tục thực hiện các hoạt động chuyên môn của cơ quan bảo hiểm xã hội để thực hiện các quy định của pháp luật về tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Căn cứ theo Điều 25 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, Quy trình giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên hồ sơ, tài liệu được thực hiện như sau:

Bước 1: Lập kế hoạch giám định

– Xây dựng kế hoạch, đề cương giám định hằng tháng hoặc hằng quý:

+ Xây dựng đề cương giám định;

+ Xây dựng kế hoạch và xác định thành viên các Tổ hoặc Nhóm giám định.

– Phân công nhiệm vụ giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

+ Tổ trưởng hoặc Trưởng nhóm giám định phân công nhiệm vụ cho các thành viên;

+ Tổ chức làm việc nhóm, thảo luận đề cương giám định, các báo cáo, thông tin về nhân lực, thiết bị y tế, cơ sở vật chất.

Bước 2: Xác định hồ sơ giám định

– Giám định hồ sơ theo các chuyên đề;

– Giám định hồ sơ khác sau khi tiếp nhận bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tháng và quý của cơ sở khám, chữa bệnh;

– Tiếp nhận và bảo quản tài liệu, hồ sơ bệnh án:

+ BHXH tỉnh gửi danh sách hồ sơ bệnh án đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp cùng với các tài liệu khác 01 ngày làm việc trước khi tổ chức giám định;

Trường hợp số lượng hồ sơ bệnh án cần giám định lớn thì cung cấp danh sách tương ứng với số lượng hồ sơ rút được trong ngày.

+ Người tiếp nhận các tài liệu giám định ghi sổ bàn giao tài liệu, có xác nhận của người giao;

Bước 3: Giám định chi phí đề nghị thanh toán BHYT

– Đối chiếu thông tin, giám định mức hưởng BHYT:

+ Đối chiếu thông tin trên bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh với dữ liệu XML, sổ khám bệnh, đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, sổ vào viện và các tài liệu khác;

+ Giám định mức hưởng BHYT với giấy tờ liên quan đến thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT, xác nhận về tình trạng cấp cứu, xem xét các dấu hiệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã chỉ định và tình trạng người bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh;

– Giám định số lượng dịch vụ kỹ thuật, số lần khám bệnh, số ngày giường bệnh:

+ Đối chiếu số lượng, thời gian chỉ định, thực hiện các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh với các sổ chuyên môn;

+ Đối chiếu số lượng người bệnh điều trị nội trú với sổ vào viện – ra viện – chuyển viện và số giường thực kê, số giường hồi sức tích cực, hồi sức cấp cứu đủ tiêu chuẩn;

+ Đối chiếu số lần khám và số ngày giường bệnh, số lượng dịch vụ kỹ thuật thống kê trên bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh với dữ liệu XML, hồ sơ bệnh án, phiếu công khai dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh nội trú hằng ngày;

– Giám định số lượng, đơn giá thanh toán thuốc, vật tư y tế:

+ Đối chiếu số lượng, đơn giá, giá thanh toán thuốc, vật tư y tế thống kê với hóa đơn, báo cáo sử dụng thuốc, vật tư y tế, báo cáo nhập, xuất, tồn;

+ Đối chiếu số lượng thuốc, vật tư y tế thống kê trên bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh với dữ liệu XML, hồ sơ bệnh án, phiếu công khai dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh nội trú hằng ngày;

+ Đối chiếu số lượng vật tư y tế tái sử dụng thực tế tương ứng với số lượng dịch vụ kỹ thuật đã thực hiện và báo cáo nhập, xuất, tồn vật tư y tế trong năm.

– Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị, đảm bảo quyền lợi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của người bệnh

Bước 4: Xử lý kết quả giám định

– Đối với hồ sơ từ chối theo kết quả giám định tự động: Chi phí từ chối được giảm trừ trực tiếp trên từng hồ sơ;

– Đối với hồ sơ giám định chủ động:

+ Chi phí sai sót được giảm trừ trực tiếp và cập nhật vào dữ liệu XML trên phần mềm Giám định;

+ Chưa tổng hợp thanh toán các hồ sơ sau giám định chủ động vẫn trùng lặp thời gian, chỉ định, chi phí điều trị.

Bước 5: Thống nhất kết quả giám định

– Kết thúc đợt giám định, BHXH tỉnh lập bản tổng hợp kết quả từ phần mềm Giám định để thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; dữ liệu chi tiết các trường hợp từ chối được gửi qua Cổng tiếp nhận.

– Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ý kiến về các nội dung từ chối thanh toán, BHXH tỉnh xác định các nội dung giải thích hợp lý, điều chỉnh kết quả giám định.

– BHXH tỉnh thông báo kết quả giám định trong kỳ quyết toán bằng văn bản cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kèm theo bảng tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đưa vào quyết toán.

Như vậy, Quy trình giám định chi phí khám chữ bệnh bảo hiểm y tế trên hồ sơ, tài liệu được thực hiện theo các bước trên.

Trên đây là nội dung bài viết của Công ty Luật Hoàng Phi về Giám định bảo hiểm y tế và những điều cần biết nếu như Quý khách cần tư vấn thêm về vấn đề này hoặc giải đáp các thắc mắc khác thì hãy gọi ngay đến tổng đài tư vấn 19006557 để được chúng tôi hỗ trợ.