Giám định bảo hiểm y tế là gì? Các bước giám định bảo hiểm y tế?

Trong cuộc sống phát triển không ngừng ngày nay thì các vấn đề về an sinh xã hội được Nhà nước hết sức quan tâm, đặc biệt là việc bảo vệ sức khỏe con người.

Trong ngành y tế, bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm đặc biệt, góp phần quan trọng trong việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của con người. Các vấn đề về bảo hiểm y tế được đông đảo quần chúng nhân dân quan tâm. Trong đó phải kể đến hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế phục vụ hiệu quả công tác quản lý khám chữa bệnh cho người dân. Vậy Giám định bảo hiểm y tế là gì? Bài viết dưới đây sẽ giải đáp chi tiết hơn về vấn đề này.

Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này, căn cứ tại quy định khoản 1 điều 2 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008.

Có thể thấy bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Bảo hiểm y tế phục vụ, bảo vệ nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân. Khi khám chữa bệnh và điều trị nếu bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, thuốc men khám chữa bệnh. Bảo hiểm y tế góp phần vào việc giảm thiểu những chi phí chăm sóc sức khỏe, chi phí liên quan đến việc điều trị, phục hồi sức khỏe…khi khám chữa bệnh của người dân.

Bảo hiểm y tế do nhà nước cung cấp không nhằm mục đích lợi nhuận mà là chính sách quan trọng để bảo đảm an sinh xã hội, tham gia vào chống đói nghèo do bệnh tật gây ra. Người dân sẽ có trách nhiệm và quyền lợi khi tham gia bảo hiểm theo quy định của của luật bảo hiểm mà nhà nước ban hành. Bảo hiểm y tế tạo điều kiện cho bệnh nhân được khám và điều trị dù không có đủ tiền trang trải số chi phí khám chữa bệnh thực tế cho cơ quan y tế.

Giám định bảo hiểm y tế là gì?

Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện hoặc phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh theo quy định; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Vai trò giám định bảo hiểm y tế

Bên cạnh việc xác định giám định bảo hiểm y tế là gì thì vai trò của giám định y tế cũng hết sức quan trọng. Giám định y tế không chỉ đảm bảo lợi ích cho bệnh nhân khi đến khám chữa bệnh mà còn giúp cơ sở khám chữa bệnh hoạt động một cách hiệu quả, trơn tru. Đặc biệt khi áp dụng giám định y tế thì liên ngành y tế – bảo hiểm xã hội hạn chế và tiến tới chặn đứng các hành vi trục lợi và lạm dụng Quỹ bảo hiểm y tế.

Việc giám định bảo hiểm y tế giúp ích rất lớn trong việc kiểm tra tính chính xác của dữ liệu đề nghị thanh toán; giám định danh mục thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật; giám định tỷ lệ, thông báo kết quả giám định, thanh toán đa tuyến; lập báo cáo quyết toán và thẩm định quyết toán.

Giám định bảo hiểm y tế còn là một trong những khâu then chốt trong việc thanh, quyết toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc giám định giúp ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm Y tế, góp phần hoàn thành lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân, đảm bảo an sinh xã hội tại địa phương.

Các hồ sơ đề nghị thanh toán được giám định điện tử 100% qua hơn 300 quy tắc giám định tự động phát hiện các hồ sơ trùng lặp, sai mức hưởng, sai danh mục, sai giá, sai so với các quy định của Bộ Y tế về khám chữa bệnh, thống kê thanh toán bảo hiểm y tế…, từ chối trực tiếp hoặc yêu cầu bảo hiểm xã hội tỉnh thực hiện giám định chủ động trên hồ sơ bệnh án.

Các bước giám định bảo hiểm y tế

Ngoài định nghĩa về giám định bảo hiểm y tế là gì?Các bước giám định bảo hiểm y tế cũng được nhiều khách hàng quan tâm.

Cụ thể, theo quy định về quy trình giám định bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Căn cứ theo Điều 25 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, Quy trình giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên hồ sơ, tài liệu được thực hiện như sau:

Bước 1: Lập kế hoạch giám định

– Xây dựng kế hoạch, đề cương giám định hằng tháng hoặc hằng quý:

+ Xây dựng đề cương giám định;

+ Xây dựng kế hoạch và xác định thành viên các Tổ hoặc Nhóm giám định.

– Phân công nhiệm vụ giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

+ Tổ trưởng hoặc Trưởng nhóm giám định phân công nhiệm vụ cho các thành viên;

+ Tổ chức làm việc nhóm, thảo luận đề cương giám định, các báo cáo, thông tin về nhân lực, thiết bị y tế, cơ sở vật chất.

Bước 2: Xác định hồ sơ giám định

– Giám định hồ sơ theo các chuyên đề;

– Giám định hồ sơ khác sau khi tiếp nhận bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tháng và quý của cơ sở khám, chữa bệnh;

– Tiếp nhận và bảo quản tài liệu, hồ sơ bệnh án:

+ BHXH tỉnh gửi danh sách hồ sơ bệnh án đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp cùng với các tài liệu khác 01 ngày làm việc trước khi tổ chức giám định;

Trường hợp số lượng hồ sơ bệnh án cần giám định lớn thì cung cấp danh sách tương ứng với số lượng hồ sơ rút được trong ngày.

+ Người tiếp nhận các tài liệu giám định ghi sổ bàn giao tài liệu, có xác nhận của người giao;

Bước 3: Giám định chi phí đề nghị thanh toán BHYT

– Đối chiếu thông tin, giám định mức hưởng BHYT:

+ Đối chiếu thông tin trên bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh với dữ liệu XML, sổ khám bệnh, đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, sổ vào viện và các tài liệu khác;

+ Giám định mức hưởng BHYT với giấy tờ liên quan đến thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT, xác nhận về tình trạng cấp cứu, xem xét các dấu hiệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã chỉ định và tình trạng người bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh;

– Giám định số lượng dịch vụ kỹ thuật, số lần khám bệnh, số ngày giường bệnh:

+ Đối chiếu số lượng, thời gian chỉ định, thực hiện các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh với các sổ chuyên môn;

+ Đối chiếu số lượng người bệnh điều trị nội trú với sổ vào viện – ra viện – chuyển viện và số giường thực kê, số giường hồi sức tích cực, hồi sức cấp cứu đủ tiêu chuẩn;

+ Đối chiếu số lần khám và số ngày giường bệnh, số lượng dịch vụ kỹ thuật thống kê trên bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh với dữ liệu XML, hồ sơ bệnh án, phiếu công khai dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh nội trú hằng ngày;

– Giám định số lượng, đơn giá thanh toán thuốc, vật tư y tế:

+ Đối chiếu số lượng, đơn giá, giá thanh toán thuốc, vật tư y tế thống kê với hóa đơn, báo cáo sử dụng thuốc, vật tư y tế, báo cáo nhập, xuất, tồn;

+ Đối chiếu số lượng thuốc, vật tư y tế thống kê trên bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh với dữ liệu XML, hồ sơ bệnh án, phiếu công khai dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh nội trú hằng ngày;

+ Đối chiếu số lượng vật tư y tế tái sử dụng thực tế tương ứng với số lượng dịch vụ kỹ thuật đã thực hiện và báo cáo nhập, xuất, tồn vật tư y tế trong năm.

– Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị, đảm bảo quyền lợi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của người bệnh

Bước 4: Xử lý kết quả giám định

– Đối với hồ sơ từ chối theo kết quả giám định tự động: Chi phí từ chối được giảm trừ trực tiếp trên từng hồ sơ;

– Đối với hồ sơ giám định chủ động:

+ Chi phí sai sót được giảm trừ trực tiếp và cập nhật vào dữ liệu XML trên phần mềm Giám định;

+ Chưa tổng hợp thanh toán các hồ sơ sau giám định chủ động vẫn trùng lặp thời gian, chỉ định, chi phí điều trị.

Bước 5: Thống nhất kết quả giám định

– Kết thúc đợt giám định, BHXH tỉnh lập bản tổng hợp kết quả từ phần mềm Giám định để thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; dữ liệu chi tiết các trường hợp từ chối được gửi qua Cổng tiếp nhận.

– Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ý kiến về các nội dung từ chối thanh toán, BHXH tỉnh xác định các nội dung giải thích hợp lý, điều chỉnh kết quả giám định.

– BHXH tỉnh thông báo kết quả giám định trong kỳ quyết toán bằng văn bản cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kèm theo bảng tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đưa vào quyết toán.

Trên đây là toàn bộ nội dung bài viết của Công ty Luật Hoàng Phi liên quan đến Giám định bảo hiểm y tế là gì? các bước giám định bảo hiểm y tế?. Mọi thắc mắc liên quan quý độc giả có thể liên hệ qua tổng đài 1900 6557 để được giải đáp nhanh nhất.