Mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế

Năm 2021, có một số điểm mới liên quan đến mức hưởng bảo hiểm y tế. Vậy hiện nay mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế là bao nhiêu? Cùng chúng tôi tìm hiểu chủ đề này qua nội dung bài viết dưới đây nhé.

Quy định hiện nay liên quan đến mức hưởng bảo hiểm y tế

Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến

Khoản 1 điều 22 luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng với mức hưởng:

– 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

– 95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

– 80% chi phí khám, chữa bệnh nếu là đối tượng khác.

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến

Theo khoản 3 điều 22 luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo tỷ lệ sau đây:

+ tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

+ tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (trước đây là 60%);

+ tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh.

Như vậy, năm 2021, nếu có thẻ bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú trái tuyến tỉnh thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.

Mức thanh toán trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế

Năm 2021, dự kiến mức lương cơ sở vẫn là 1,49 triệu đồng/tháng như trước đó. Do vậy, mức thanh toán trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại điều 30 nghị định 146/2018/nđ-cp như sau:

– Khám, chữa bệnh tại tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

+ Ngoại trú: tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp là 223.500 đồng.

+ Nội trú: tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp là 745.000 đồng.

– Khám, chữa bệnh nội trú tại tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp , tức là 1,49 triệu đồng/tháng.

– Khám, chữa bệnh nội trú tại tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp, tức là 3,725 triệu đồng.

– Khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu không đúng quy định:

+ Ngoại trú: tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp, tức là 223.500 đồng.

+ Nội trú: tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp là 745.000 đồng.

Mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế là bao nhiêu?

Theo quy định tại điểm b Khoản 1 Công văn 4996/BHXH-CSYT ngày 17 tháng 12 năm 2014 về việc áp dụng mức lương cơ sở trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế:

“b) Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) cao chi phí lớn: Trong thời gian chờ Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với DVKT y tế, Vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo quy định tại Khoản 14, Điều 1 của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, cơ quan BHXH tạm thời thanh toán chi phí của các DVKT này theo quy định sau:

– 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 4 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.”

Như vậy, hiện nay chỉ có quy định mức chi trả tối đa cho một lần sử dụng dịch vụ cao, chi phí lớn là 40 lần mức lương cơ sở (mức lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng) bằng 59.600.000 đồng còn đối với việc sử dụng những dịch vụ khác thì không có quy định về mức tối đa được thanh toán.

Qua nội dung trên đây, bạn đọc đã có câu trả lời về mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế. Nếu bạn còn câu hỏi liên quan về chủ đề này, vui lòng liên hệ với chúng tôi để được giải đáp.