Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến năm 2024

Khi tham gia bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế chưa hiểu biết được những lợi ích của thẻ bảo hiểm y tế. Mọi người tham gia đều nghĩ nếu không khám theo nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì sẽ không được hưởng quyền lợi của bảo hiểm y tế. Theo đó, khách hàng quan tâm mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến ra sao?

Theo đó, để phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh trong những trường hợp khác nhau mà người tham gia bảo hiểm y tế không thể đi đúng tuyến nên pháp luật có quy định các trường hợp khám trái tuyến bảo hiểm y tế. Nhằm giải đáp những thắc mắc về bảo hiểm y tế khi thăm khám trái tuyến.TỔNG ĐÀI TƯ VẤN BẢO HIỂM Y TẾ TRÁI TUYẾN 1900 6557 Tư vấn và giải đáp tất cả các thắc mắc của khách hàng liên quan đến Bảo hiểm y tế để khách hàng tham khảo.

Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Bảo hiểm y tế trái tuyến là bảo hiểm y tế đối với người tham gia bảo hiểm y tế nhưng tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, hiện nay pháp luật chỉ quy định cụ thể về các trường hợp đúng tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, do đó việc khám chữa bệnh trái tuyến được xác định theo phương pháp loại trừ.

Theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT của Bộ Y tế Quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Các trường hợp đi khám chữa bệnh không đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu và không thuộc các trường hợp trên đây là khám chữa bệnh trái tuyến.

Khám trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Người khám chữa bệnh trái tuyến thì mức đóng bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ thấp hơn so với đúng tuyến. Cụ thể, căn cứ vào quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 (có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 01 năm 2015).

Khám bảo hiểm trái tuyến khác tỉnh có được không?

Mức đóng bảo hiểm y tế trái tuyến khác tỉnh, người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng ở mức như sau:

+ Với trường hợp bệnh viện đến khám, chữa bệnh là bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi đối tượng;

+ Với trường hợp bệnh viện đến khám, chữa bệnh là bệnh viện tuyến tỉnh từ 1/1/2021 thì sẽ được chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh điều trị nội trú.

Như vậy, khi khám chữa bệnh trái tuyến khác tỉnh có điều trị nội trú, người tham gia bảo hiểm y tế được bảo hiểm y tế đồng chi trả một phần đối với tuyến trung ương, còn tuyến tỉnh được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh điều trị nội trú (áp dụng từ 1/1/2021). Với trường hợp chỉ khám mà không điều trị ngoại trú, người tham gia bảo hiểm y tế không được hỗ trợ về bảo hiểm y tế.

Khám vượt tuyển có được hưởng bảo hiểm y tế?

Khi tham gia bảo hiểm y tế, cá nhân được lựa chọn trong danh sách nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng  của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và thường là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, phường hoặc quận, huyện.

Một số ít trường hợp theo quy định tại Điều 9 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ Y tế Quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như:

+ Đối tượng thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khoẻ theo Hướng dẫn số 52 HD/BTCTW ngày 02 tháng 12 năm 2005 của Ban Tổ chức Trung ương Đảng về việc điều chỉnh bổ sung đối tượng khám, chữa bệnh tại một số cơ sở y tế của Trung ương

+ Đối tượng thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe cán bộ của tỉnh, thành phố;

+ Người có công với cách mạng, người từ đủ 80 tuổi trở lên

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người công tác trong quân đội khi nghỉ hưu…

Có thể đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định pháp luật.

Như vậy, đa phần chúng ta khi tham gia bảo hiểm y tế thì nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở tuyến cơ sở như xã phường, quận huyện nhằm giảm thiểu tình trạng quá tải tuyến trên, khả năng khám chữa bệnh của cơ sở không đáp ứng được ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của người đi khám, chữa bệnh. Vậy trong những trường hợp khám vượt tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế hay không?

Trong những trường hợp điều trị nội trú, khi khám vượt tuyến ở bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương, người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng là 100% chi phí điều trị nội trú (ở tuyến tỉnh) áp dụng từ 1/1/2021 và 40% chi phí điều trị nội trú (ở tuyến trung ương) trong phạm vi đối tượng tham gia của mình.

Thanh toán bảo hiểm y tế trái tuyến như thế nào?

Bảo hiểm y tế trái tuyến thường được thanh toán vào thời điểm người tham gia bảo hiểm y tế hoàn tất việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh (vào thời điểm xuất viện). Về mức hưởng, Quý vị có thể tham khảo các mục trên đây.

Mặc dù là người tham gia bảo hiểm y tế đã tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến nhưng bảo hiểm y tế trái tuyến vẫn là một quyền lợi của bảo hiểm y tế. Do đó, để bảo vệ quyền lợi của chính mình, người tham gia bảo hiểm y tế cần thực hiện đúng thủ tục nhằm chứng minh tư cách người tham gia bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:

– Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

– Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh.

– Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

– Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.

– Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

TỔNG ĐÀI TƯ VẤN BẢO HIỂM Y TẾ TRÁI TUYẾN 1900 6557 TƯ VẤN VÀ HỖ TRỢ NHỮNG GÌ ?

Trong quá trình tư vấn cho khách hàng qua TỔNG ĐÀI 1900 6557 – Chuyên viên, Luật sư của Công ty Luật Hoàng Phi nhận được rất nhiều câu hỏi khác nhau liên quan đến Bảo hiểm y tế nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng. Tổng hợp lại các vấn đề khách hàng quan tâm, TỔNG ĐÀI 1900 6557 tư vấn những vấn đề sau:

– Tư vấn MỨC HƯỞNG bảo hiểm y tế khi đăng ký khám chữa bệnh trái tuyến;

– Tư vấn MỨC HƯỞNG bảo hiểm y tế trái tuyến trong trường hợp CẤP CỨU;

– Tư vấn MỨC HƯỞNG bảo hiểm y tế khi đăng ký khám chữa bệnh KHÁC TỈNH;

– Tư vấn MỨC CHI TRẢ khám chữa bệnh trái tuyến;

– Tư vấn VẤN ĐỀ KHÁC liên quan đến BẢO HIỂM Y TẾ TRÁI TUYẾN;

VÌ SAO BẠN NÊN GỌI ĐIỆN TỚI TỔNG ĐÀI TƯ VẤN BẢO HIỂM Y TẾ TRÁI TUYẾN 1900 6557

Mức chi trả bảo hiểm y tế rất quan trọng và ảnh hưởng trực tiếp tới đời sống của người tham gia bảo hiểm y tế. Do đó, để bảo đảm quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế, tránh việc người tham gia bảo hiểm y tế phải tự chi trả một khoản tiền lớn cho việc khám chữa bệnh. Khi có bất ký thắc mắc nào cần được giải đáp hoặc cần ý kiến tư vấn của Luật sư, khách hàng hãy ngay lập tức kết nối với TỔNG ĐÀI TƯ VẤN BẢO HIỂM Y TẾ 1900 6557 để các Luật sư của chúng tôi trợ giúp về mặt pháp lý. TỔNG ĐÀI TƯ VẤN BẢO HIỂM Y TẾ 1900 6557 của chúng tôi hoạt động 24/24 nên quý khách hàng có thể kết nối bất cứ lúc nào. 

Để đảm bảo chúng tôi luôn có thể hỗ trợ được khách hàng, khách hàng hãy làm động tác nhỏ là lưu số điện thoại: 1900 6557 vào danh bạ để sử dụng dịch vụ của chúng tôi bất kỳ lúc nào.

Chúng tôi hy vọng việc triển khai kênh tư vấn các vấn đề liên quan đến Bảo hiểm y tế nói chung hoặc bảo hiểm y tế trái tuyến qua TỔNG ĐÀI TƯ VẤN 1900 6557 sẽ hỗ trợ và giúp khách hàng giải đáp những thắc mắc của mình.

Khi cần tư vấn, khách hàng hãy nhấc máy và GỌI TỚI TỔNG ĐÀI TƯ VẤN: 1900 6557 để được các chuyên viên tư vấn của chúng tôi tư vấn.