Thủ tục thanh toán quyền lợi thẻ bảo hiểm y tế ?

Câu hỏi:

Xin chào Luật sư, tôi có chút thắc mắc muốn Luật sư giải đáp:

Tôi tên là Vũ Thị Thu Trang, địa chỉ: Quang Trung, Tp Hạ Long, Quang Ninh, số CMND: 02508xxxx, tôi có con đang học lớp 10 Trường THPT Hạ Long, năm học vừa qua cháu có mua BHYT từ tháng 9/2015 đến 31/12/2016 đăng ký khám chữa bệnh tại BV thành phố. Ngày 23/04/2016 cháu bị ù tai không nghe rõ, do lúc đó chúng tôi chưa tìm thấy thẻ BHYT của cháu, nên cho cháu đến bệnh viện Tai – Mũi – Họng Tp Hạ Long. Khi khám bệnh bác sĩ yêu cầu phải nhập viện do bị điếc đột ngột tai trái, thời gian nằm viện 10 ngày, chi phí hết hơn 4 triệu. Đến nay tôi đã tìm thấy thẻ BHYT của cháu. Vậy tôi có được BHYT thanh toán phần viện phí không? Nếu có thì làm thủ tục ở đâu? Luật sư tư vấn giúp. Tôi xin chân thành cảm ơn

Thủ tục thanh toán quyền lợi thẻ bảo hiểm y tế ?

Trả lời:

Xin chào chị, cảm ơn chị đã tin tưởng và gửi câu hỏi đến công ty Luật Hoàng Phi của chúng tôi. Với trường hợp của bạn chúng tôi xin phép được hướng dẫn và tư vấn như sau:

Điều 14 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định về thủ tục khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

“1. Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó”.

Như vậy, theo quy định trên, người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

Do đó, con chị khi đi khám, chữa bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế nên bệnh viện có quyền từ chối thanh toán bảo hiểm y tế cho con của chị.

Bên cạnh đó, Điều 14 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định về trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm xã hội như sau:

“Điều 14. Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Khoản 2 Điều 31 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT bao gồm:

1. Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

2. Khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định tại Điều 8 Thông tư này“.

Mặt khác, căn cứ Điều 16 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC:

“Điều 16. Thanh toán trực tiếp

1. Người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh có trách nhiệm nộp hồ sơ quy định tại Điều 15 Thông tưnày cho Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

2. Tổ chức Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh và lập Giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì yêu cầu bổ sung cho đủ;

b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do”.

Theo đó, khi khám, chữa bệnh không đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì người tham gia bảo hiểm y tế có thể thanh toán lại với cơ quan bảo hiểm xã hội. Vậy nên, sau khi ra viện, gia đình chị có thể đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi con chị được cấp bảo hiểm y tế để yêu cầu thanh toán lại chi phí khám, chữa bệnh. Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh.Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Về hồ sơ thanh toán lại, căn cứ Điều 15 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC thì hồ sơ gia đình bạn cần chuẩn bị bao gồm:

“Điều 15. Hồ sơ đề nghị thanh toán

1. Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành.

2. Các thủ tục, giấy tờ theo quy định tại Điều 8 Thông tư này.

3. Giấy ra viện.

4. Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan)”

Trên đây, là phần tư vấn của chúng tôi về câu hỏi của chị, chị có thể tham khảo để bảo vệ quyền lợi của con mình một cách tốt nhất. Và hi vọng chị sẽ tiếp tục tin tưởng Luật Hoàng Phi của chúng tôi.

Trong trường hợp cần tư vấn thêm, khách hàng có thể liên hệ với Luật sư của Luật Hoàng Phi qua TỔNG ĐÀI TƯ VẤN LUẬT MIỄN PHÍ 19006557 để được tư vấn.