Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Câu hỏi:

Kính gửi công ty Luật Hoàng Phi. Tôi là Phạm Thanh Trà, tôi có câu hỏi muốn được Luật sư tư vấn cho như sau:

Tôi có đăng ký tham gia bảo hiểm y tế tại trung tâm y tế huyện Hòa Vang, Đà Nẵng. Mới đây, tôi có bị sốt cao và đi khám tại trung tâm y tế này. Khi đến khám, các bác sỹ yêu cầu tôi xuất trình thẻ bảo hiểm y tế để làm thủ tục khám chữa bệnh. Vậy Luật sư có thể tư vấn chi tiết giúp tôi thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế được thực hiện như thế nào và phương thức thanh toán trực tiếp chi phí bảo hiểm y tế ra sao được không?

Trả lời:

Xin chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn đến công ty Luật Hoàng Phi. Với câu hỏi của bạn, chúng tôi xin trả lời như sau:

Thứ nhất: Về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Căn cứ theo quy định tại Điều 28 Luật bảo hiểm y tế 2008:

“Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Đồng thời, tại Điều 8 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn quy định này như sau:

“Điều 8. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

2. Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp không xuất trình thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT nhưng phải xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 2 Điều 13 Thông tư này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.

3. Người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT do tổ chức Bảo hiểm xã hội nơi tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

4. Người đã hiến bộ phận cơ thể đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này. Trường hợp phải điều trị ngay sau khi hiến mà chưa có thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT; thủ trưởng cơ sở y tế nơi lấy bộ phận cơ thể và người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 3 Điều 13 Thông tư này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.

5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này và giấy chuyển tuyến theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở y tế làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh như trường hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến quy định.

Đối với cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, khi người bệnh ra viện, cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh các giấy tờ xác nhận tình trạng bệnh lý, các chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán với tổ chức Bảo hiểm xã hội theo quy định tại các Điều 14, 15 và Điều 16 Thông tư này.

7. Người tham gia BHYT đến khám lại theo giấy hẹn của bác sỹ tại cơ sở y tế tuyến trên không qua cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này và giấy hẹn khám lại. Mỗi giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn. Căn cứ vào tình trạng bệnh và yêu cầu chuyên môn khi người bệnh đến khám lại, bác sỹ quyết định việc tiếp tục hẹn khám lại cho người bệnh.

8. Người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh mà không phải trong tình trạng cấp cứu trong thời gian đi công tác; làm việc lưu động; đi học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản sao): giấy công tác, quyết định cử đi học, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú.

9. Cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội không được quy định thêm thủ tục hành chính trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT, ngoài các thủ tục quy định tại Điều này. Trường hợp cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội cần sao chụp thẻ BHYT, giấy chuyển viện, các giấy tờ liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để phục vụ cho công tác quản lý thì phải tự sao chụp, không được yêu cầu người bệnh sao chụp hoặc chi trả cho khoản chi phí này.”

Như vậy, từ những quy định trên thì với trường hợp của bạn, khi bạn muốn khám chữa bệnh tại trung tâm y tế huyện Hòa Vang, Đà Nẵng thì bạn cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế của mình. Thẻ bảo hiểm y tế phải có ảnh, nếu không có ảnh thì bên cạnh thẻ bảo hiểm y tế bạn phải xuất trình thêm các giấy tờ tùy thân khác như chứng minh nhân dân,… để chứng minh nhân thân của mình.

Thứ hai, về thủ tục và hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí bảo hiểm y tế.

Để làm thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí bảo hiểm y tế, bạn cần chuẩn bị hồ sơ gồm đầy đủ các giấy tờ sau:

– Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp (theo mẫu);

– Bản sao thẻ Bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng và một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ (nếu thẻ Bảo hiểm y tế chưa có ảnh);

– Bản sao Giấy ra viện đối với bệnh nhân điều trị nội trú; bản sao đơn thuốc hoặc sổ y bạ đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú theo quy định.

– Biên lai thu viện phí, hóa đơn mua thuốc theo quy định của Bộ Tài chính;

– Giấy ủy quyền hoặc giấy chứng nhận quyền đại diện hợp pháp cho người  bệnh ( áp dụng đối với trường hợp người bệnh không tự đến cơ quan thanh toán chi phí khám chữa bệnh). Riêng đối với trẻ em dưới 6 tuổi và học sinh phổ thông, người làm thủ tục thanh toán hộ chỉ cần mang theo giấy tờ xác định là cha (mẹ) hoặc người giám hộ của người bệnh.

Sau khi chuẩn bị đầy đủ hồ sơ, bạn đem nộp đến Bộ phận một cửa – Bảo hiểm xã hội theo địa bàn quản lý.

Đối với các trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh trong tỉnh thì thời hạn giải quyết chậm nhất là 40 ngày kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ hợp lệ; đối với trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh ngoài tỉnh thì thời hạn giải quyết chậm nhất là 60 ngày kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ hợp lệ.