Khám chữa bệnh không tại nơi đăng ký ban đầu có được thanh toán bảo hiểm ?

Câu hỏi:

Xin chào Luật sư, tôi có nội dung sau muốn hỏi Luật sư:

Công ty tôi có trụ sở chính ở TP Hồ Chí Minh, tôi làm việc ở chi nhánh Bình Dương. BHYT tôi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở một phòng khám đa khoa ở Bình Dương, thẻ BHYT do BHXH TP Hồ Chí Minh cấp. Tôi có đến khám ở một phòng khám đa khoa khác không phải phòng khám đăng ký ban đầu, họ bảo rằng phải đóng phí 100% vì thẻ của tôi do BHXH TP Hồ Chí Minh cấp nên chỉ được khám ở các phòng khám hoặc bệnh viện tương đương tuyến huyện ở TP Hồ Chí Minh, còn ở Bình Dương thì phải đóng phí nếu khác nơi đăng ký ban đầu. Như vậy có đúng hay không? Mong Luật sư tư vấn giúp, tôi xin chân thành cảm ơn!

Tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm, gọi: 1900 6557

Trả lời:

Xin chào bạn, cảm ơn bạn tin tưởng và gửi câu hỏi đến công ty Luật Hoàng Phi của chúng tôi. Với câu hỏi của bạn chúng tôi xin phép được tư vấn như sau:

Theo quy định tại Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014:

“4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.”. 

Như vậy việc họ trả lời có quyền khám tại các cơ sở trên địa bàn TP.HCM là đúng, còn nếu bạn khám chữa bệnh tại Bình Dương chỉ được coi là đúng tuyến và được giải quyết quyền lợi nếu như thuộc một trong các trường hợp sau đây theo quy định tại Thông tư số 40/2015/TT-BYT:

“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.”.

Nếu như không thuộc trường hợp nêu trên và bạn điều trị ngoại trú tại cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Bình Dương thì bạn phải chịu 100% chi phí y tế phát sinh. Như vậy, họ trả lời bạn như đã nêu trên là không trái quy định pháp luật.

Trên đây, là phần tư vấn của chúng tôi về câu hỏi của bạn, bạn có thể tham khảo để quyền lợi của mình được đảm bảo một cách tốt nhất. Và rất hi vọng bạn sẽ tiếp tục tin tưởng Luật Hoàng Phi của chúng tôi.

Trong trường hợp cần tư vấn thêm, khách hàng có thể liên hệ với Luật sư của Luật Hoàng Phi qua TỔNG ĐÀI TƯ VẤN LUẬT MIỄN PHÍ 19006557 để được tư vấn.